高改婭 薛敬東 白艷艷 李莎

[摘要] 目的 對(duì)柴芍六君子湯加減治療慢性胃炎的效果與安全性進(jìn)行meta分析。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，用主題詞+自由詞的方式檢索柴芍六君子湯加減治療慢性胃炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間截至2019年9月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)在治療慢性胃炎時(shí)柴芍六君子湯對(duì)臨床總有效率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率、中醫(yī)證候積分、生存質(zhì)量、胃黏膜組織病理療效、抗幽門(mén)螺桿菌感染情況的影響。 結(jié)果 共納入15個(gè)研究，全部為中文文獻(xiàn)，包含1386例患者。meta分析結(jié)果顯示：柴芍六君子湯加減可以明顯提高慢性胃炎的臨床總有效率[OR = 3.96，95%CI（2.84～5.53），P < 0.000 01]，減少不良反應(yīng)[OR = 0.28，95%CI（0.10～0.77），P = 0.01]，降低復(fù)發(fā)率[OR = 0.36，95%CI（0.16～0.80），P = 0.01]，降低中醫(yī)證候積分（P < 0.05），提高生存質(zhì)量（P < 0.05），改善胃黏膜萎縮[OR = 2.69，95%CI（1.38～5.26），P = 0.004]及胃黏膜腸上皮化生[OR = 3.19，95%CI（1.32～7.70），P = 0.01]，但在改善胃黏膜異型增生[OR = 2.12，95%CI（0.97～4.67），P = 0.06]、抗幽門(mén)螺桿菌感染方面療效不確切。 結(jié)論 柴芍六君子湯加減可以顯著提高慢性胃炎的臨床療效，但受納入研究質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 柴芍六君子湯;慢性胃炎;系統(tǒng)評(píng)價(jià);meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0140-06

A meta-analysis on the effect and safety of addition and reduction of Chaishao Liujunzi Decoction in the treatment of chronic gastritis

GAO Gaiya1 ? XUE Jingdong2 ? BAI Yanyan1 ? LI Sha2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， the First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang ? 712046， China; 2.Department of Hepatology， Shaanxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xi′an ? 710003， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of addition and reduction of Chaishao Liujunzi Decoction in treating chronic gastritis by meta analysis. Methods Database of CNKI， VIP and Wanfang by computer was searched， the randomized controlled trial of the treatment of chronic gastritis with the method of subject word + free word was searched. Retrieved time was limited to September 2019. Meta analysis with Revman 5.3 software was used. Systematic evaluation of Chaishao Liujunzi Decoction in the treatment of chronic gastritis on total clinical efficiency， adverse reactions， recurrence rate， traditional Chinese medicine syndrome score， quality of life， pathological effect of gastric mucosa， anti Helicobacter pylori infection were carried out. Results Total of 15 studies， all in Chinese literature， included 1386 patients. Meta analysis results suggested that the addition and reduction of Chaishao Liujunzi Decoction could significantly improve total clinical efficiency of chronic gastritis [OR = 3.96， 95%CI （2.84-5.53）， P < 0.000 01]， reduce adverse reaction [OR = 0.28， 95%CI （0.10-0.77）， P = 0.01]， reduce recurrence rate [OR = 0.36， 95%CI （0.16-0.80）， P = 0.01]， alleviate traditional Chinese medicine syndrome score （P < 0.05）， improve quality of life （P < 0.05）， improve gastric mucosa atrophy [OR = 2.69， 95%CI （1.38-5.26）， P = 0.004]， improve intestinal metaplasia of gastric mucosa [OR = 3.19， 95%CI （1.32-7.70）， P = 0.01]， but improve dysplasia of gastric mucosa [OR = 2.12， 95%CI （0.97-4.67）， P = 0.06] and the efficacy of anti Helicobacter pylori infection were not exact. Conclusion Addition and reduction of Chaishao Liujunzi Decoction can significantly improve clinical efficacy of chronic gastritis， but due to the limitation of the quality of the included studies， the above conclusions need to be verified by more high-quality randomized controlled trial.

[Key words] Chaishao Liujunzi Decoction; Chronic gastritis; Systematic evaluation; Meta analysis

慢性胃炎是發(fā)生在胃黏膜層的慢性炎癥疾病，臨床上可分原發(fā)性和繼發(fā)性。多數(shù)患者無(wú)明顯不適，有癥狀者多表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹部不適、飽脹、早飽、疼痛、燒灼痛。或表現(xiàn)為食欲不振、反酸、噯氣、惡心等癥[1]。此病發(fā)病率高，占內(nèi)鏡檢查者的80%～90%[1]。發(fā)病因素復(fù)雜多樣，與幽門(mén)螺桿菌感染、飲食習(xí)慣不良、環(huán)境因素、免疫因素、遺傳因素、物理性、化學(xué)性及其他生物性有害因素有關(guān)[2]。目前西醫(yī)常規(guī)的治療方法有抑酸、保護(hù)胃黏膜、清除幽門(mén)螺桿菌感染及對(duì)癥治療等[3]，但癥狀易復(fù)發(fā)且臨床癥狀改善不明顯，需反復(fù)服藥。因此，尋求療效確切且副作用小的治療方法顯得更為重要[4]。近年來(lái)中藥治療慢性胃炎逐漸引起重視，特別是柴芍六君子湯治療慢性胃炎效果顯著，且相關(guān)臨床研究較多。本研究依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，使用meta分析對(duì)近年來(lái)柴芍六君子湯治療慢性胃炎的效果及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而為臨床更好的治療方案提供具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截至2019年9月。檢索策略：以“胃炎或慢性胃炎”+“柴芍六君子湯”為主題詞和自由詞進(jìn)行檢索。另外，人工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象：國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)柴芍六君子湯治療慢性胃炎的臨床研究文獻(xiàn)，試驗(yàn)所納入的病例均經(jīng)臨床診斷為慢性胃炎，并經(jīng)胃鏡證實(shí)，且所選患者年齡、性別、病例來(lái)源不限，不合并嚴(yán)重并發(fā)癥及重要臟器疾病。干預(yù)措施：治療組為單用柴芍六君子湯加減，藥味劑量不限。對(duì)照組為其他中成藥、西藥。結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率、中醫(yī)證候積分、生存質(zhì)量、胃黏膜病理療效、抗幽門(mén)螺桿菌感染。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、經(jīng)驗(yàn)案例等文獻(xiàn);合并有其他基礎(chǔ)疾病;治療組合并其他干預(yù)措施;不相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)不全、不能提取、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改良后Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)評(píng)分[5]，當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí)則通過(guò)第三方確定共識(shí)意見(jiàn)。提取所有納入文獻(xiàn)的一般資料和信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將篩選出的文獻(xiàn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析?？尚艆^(qū)間規(guī)定為95%，確認(rèn)數(shù)據(jù)輸入無(wú)誤后對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果選擇χ2檢驗(yàn)，若P > 0.05表明各研究間具有同質(zhì)性;反之，P < 0.05則有異質(zhì)性，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的來(lái)源并用亞組分析明確異質(zhì)性來(lái)源，若未找到異質(zhì)性產(chǎn)生的原因則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料用比值比（OR），計(jì)量資料用權(quán)重的均差（WMD）。據(jù)研究結(jié)果繪制森林圖，并以O(shè)R為橫坐標(biāo)、logOR為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，按分布形態(tài)判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初檢出121篇文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)106篇，最終納入15篇，總計(jì)1386例患者。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 ? 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入1386例患者，其中治療組698例，對(duì)照組688例;納入的研究分布均在中國(guó)。療程14～180 d。見(jiàn)表1～2。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改良后的Jadad量表對(duì)15個(gè)納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量總體較低，特別是分配隱藏方面和盲法方面。見(jiàn)表3。

2.4 meta分析

2.4.1 臨床總有效率 ?meta分析在方法學(xué)上對(duì)計(jì)數(shù)資料僅進(jìn)行二值變量分析（如有效、無(wú)效），且納入研究療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一，故本研究以治愈、顯效、有效作為總體療效指標(biāo)，無(wú)效為無(wú)效治療指標(biāo)。見(jiàn)圖2。15項(xiàng)[6-20]研究共1386例患者，其中治療組698例，對(duì)照組688例。異質(zhì)性分析顯示（P = 0.98，I2 = 0%），提示上述研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組（OR = 3.96，95%CI：2.84～5.53，P < 0.000 01）。對(duì)納入研究的總有效率進(jìn)行漏斗圖分析，見(jiàn)圖3，漏斗圖顯示，圖形雖位于漏斗圖內(nèi)，但顯示左右不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在一定程度的偏倚，原因可能為納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下、陰性結(jié)果未發(fā)表等。

2.4.2 不良反應(yīng) ?5項(xiàng)[8，13，15-16，19]研究報(bào)道了不良反應(yīng)情況，1項(xiàng)[16]無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，其他4項(xiàng)[8，13，15，19]有不良反應(yīng)，均未處理自行緩解，見(jiàn)圖4。合并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.60，I2 = 0%），提示所納入的研究具有同質(zhì)性。整體效果檢驗(yàn)顯示，OR = 0.28，95%CI：0.10～0.77，P = 0.01，表明治療組在此方面有優(yōu)勢(shì)。

2.4.3 復(fù)發(fā)率 ?2項(xiàng)[9，16]研究報(bào)道了復(fù)發(fā)情況，如圖5所示，合并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.69，I2 = 0%），提示所納入的研究具有同質(zhì)性。整體效果檢驗(yàn)，OR = 0.36，95%CI：0.16～0.80，Z = 2.50，P = 0.01，表明治療組在此方面有優(yōu)勢(shì)。

2.4.4 中醫(yī)證候積分 ?3項(xiàng)[13，17，19]研究報(bào)道了臨床癥狀改善情況，數(shù)據(jù)顯示，兩組治療均可緩解患者胃痛、腹脹、脅脹、納呆、便溏等癥狀，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4.5 生存質(zhì)量 ?2項(xiàng)[10，17]研究報(bào)道了生存質(zhì)量改善情況，數(shù)據(jù)顯示，兩組治療后均可改善慢性胃炎患者精神心理狀態(tài)、生理功能狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)能力、核心癥狀等，且治療組在此方面更具優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4.6 胃黏膜組織病理療效 ?2項(xiàng)[17，19]研究報(bào)道了胃黏膜的改善情況，余篇僅在診斷標(biāo)準(zhǔn)上提及。治療后兩組胃黏膜萎縮情況見(jiàn)圖6，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.70，I2 = 0%）提示所納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。meta分析顯示，治療組胃黏膜萎縮改善情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 2.69，95%CI：1.38～5.26， P = 0.004）。治療后兩組胃黏膜腸上皮化生改善情況見(jiàn)圖7，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.85，I2 = 0%）表明所納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示，治療組胃黏膜腸上皮化生改善情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.19，95%CI：1.32～7.70，P = 0.01）。治療后兩組胃黏膜異型增生改善情況見(jiàn)圖8，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P = 0.79，I2 = 0%）提示所納入的研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，meta分析結(jié)果顯示，治療組胃黏膜異型增生改善情況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 2.12，95%CI：0.97～4.67，P = 0.06）。

2.4.7 抗幽門(mén)螺桿菌感染 ?僅1項(xiàng)[17]研究提及幽門(mén)螺桿菌陰轉(zhuǎn)率情況。

3 討論

本研究對(duì)柴芍六君子湯治療慢性胃炎的效果和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。柴芍六君子湯在總有效率方面與對(duì)照組數(shù)據(jù)合并后經(jīng)meta分析，結(jié)果顯示在臨床總有效率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率、中醫(yī)證候積分、生存質(zhì)量、胃黏膜萎縮、腸上皮化生等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于存在潛在的發(fā)表偏倚及所收集到文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，故結(jié)果解釋需慎重。本研究在胃黏膜異型增生、幽門(mén)螺桿菌陰轉(zhuǎn)率方面有待進(jìn)一步探討。納入本研究的文獻(xiàn)隨機(jī)分配方法普遍不完善，可能存在夸大，縮小干預(yù)措施的療效。漏斗圖圖形不對(duì)稱(chēng)，可能與納入試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下、陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。有待于研究者嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化隨機(jī)分配方法，開(kāi)展多中心、大樣本量研究以降低選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在干預(yù)措施中，治療組單用柴芍六君子湯，對(duì)照組為常規(guī)西藥、中成藥，但均未采用盲法，可能會(huì)使實(shí)施偏倚，有待于今后的臨床研究中完善盲法的實(shí)施?？傊?，本研究經(jīng)meta分析提示柴芍六君子湯是治療慢性胃炎的有效方法。但由于文獻(xiàn)在隨機(jī)、盲法、隱藏、隨訪(fǎng)方面不完善，使柴芍六君子湯加減治療慢性胃炎的效果和安全證據(jù)強(qiáng)度不夠。因此，在以后的臨床研究中，研究者應(yīng)嚴(yán)格按照Corchane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)研究方案實(shí)施與開(kāi)展，增大受試對(duì)象的人數(shù)，盡量開(kāi)展大樣本量、多中心、隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為柴芍六君子湯治療慢性胃炎提供有力證據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-27 ?本文編輯：李亞聰）