張海森 劉暢 梁東啟 王懷良 裴寶靜 劉輝 劉穎

[摘要] 目的 探討跟骨前突置釘外固定架結合有限切開內固定治療脛骨遠端粉碎性骨折的臨床效果。 方法 回顧分析2014年1月～2016年1月因閉合性脛骨遠端粉碎骨折在河北省滄州市中心醫(yī)院骨科接受外固定架結合有限切開螺釘內固定治療的19例患者臨床資料。術中于跟骨后內側及載距突前側約1 cm置入骨折遠側端外固定釘，于踝前內側做有限切口，解剖復位脛骨遠端關節(jié)面骨折后，采用螺釘固定。手術4周后每周1次放松外架，鍛煉踝關節(jié)屈伸活動。通過分析圍術期數據及隨訪資料，評價患者術后的臨床效果。 結果 平均手術時間（58.6±15.4）min，平均術中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院時間（14.2±2.8）d。2例（10.5%）術后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎性反應，1例（5.3%）術后并發(fā)外固定釘道感染，經處理后均愈合良好。所有患者無神經、血管損傷并發(fā)癥出現。圍術期總體并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。病例獲得13～15個月隨訪。所有病例骨折均獲得愈合，未見復位丟失情況。在術后各隨訪時間點Lowa踝關節(jié)評分、視覺模擬量化疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。根據Maryland評分，總體優(yōu)良率為84.2%。 結論 跟骨前突置釘外固定架結合有限切開內固定治療脛骨遠端粉碎性骨折臨床效果良好，固定可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種可供選擇的手術治療方法。

[關鍵詞] 跟骨前突;外固定架;有限切開復位內固定術;脛骨遠端骨折

[中圖分類號] R68 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（c）-0089-04

Effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture

ZHANG Haisen1 ? LIU Chang1 ? LIANG Dongqi2 ? WANG Huailiang3 ? PEI Baojing3 ? LIU Hui4 ? LIU Ying5

1.Derpatment of Sports Medicine， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 2.Derpatment of Pain Management， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 3.the Sencod Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China; 4.Derpatment of Orthopedics， Mumendian Hospital of Qingxian， Hebei Province， Qingxian ? 062650， China; 5.Operating Room， Cangzhou People′s Hospital， Hebei Province， Cangzhou ? 061001， China

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture. Methods The clinical data of 19 patients with closed distal tibial comminuted fracture who received external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in the Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed. During the operation， external fixation screws of the distal end of the fractures were placed in medial posterior side of the calcaneus and about 1 cm of sustentaculum of talus of calcaneus. A limited incision was made in the anterior medial side of the ankle， and screw fixation was adopted after the anatomical reduction of the distal articular surface fracture of the tibia. External fixator was relaxed for 1 time per week after postoperative 4 weeks in order to exercise motion of ankle. The perioperative data and follow-up data were analyzed to evaluate the postoperative clinical effect. Results The mean operation time was （58.6±15.4） min， the average intraoperative blood loss was （201.5±78.6） mL， and the average hospitalization time was （14.2±2.8） d. Two cases （10.5%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， and one case （5.3%） had postoperative infection of external fixation screw track， which healed well after treatment. No neurological or vascular injury complications occurred in all patients. The incidence of perioperative complications was 15.8%. The patients were followed up for 13 to 15 months. All fractures were healed without loss of reduction. There was no statistically significant difference between the Lowa ankle score and the visual analogue scale pain score at each postoperative follow-up time point （P > 0.05）. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 84.2%. Conclusion External fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture has good clinical effect， reliable fixation and low complication rate， which is an alternative surgical treatment method.

[Key words] Anterior process of calcaneus; External fixator; Mini-open reduction and internal fixation; Distal tibia fracture

近年來，諸多文獻報道稱[1-7]，對脛骨遠端粉碎性骨折采用外固定架結合有限內固定的方法，可取得良好的臨床效果。傳統(tǒng)的跨踝關節(jié)脛骨遠端外架固定其遠側置釘位置多選擇跟骨內后側或/和距骨前內側。單純跟骨后內側置釘由于釘距較小，且跟骨后側多為松質骨，因此隨著外架固定時間的延長，容易導致外固定釘松動[8-9];而距骨前側置釘將會對距骨血供造成干擾，繼而增加距骨壞死風險。為了避免上述問題，近年來，筆者采用跟骨內側前突和后內側置釘外固定架結合有限切開螺釘內固定治療脛骨遠端粉碎骨折效果良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以漢族國人為研究對象，選取2014年1月～2016年1月在河北省滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科接受跟骨前突置釘外架固定結合有限切開螺釘內固定治療的脛骨遠端粉碎骨折的患者19例，其中男12例，女7例;左側9例，右側10例，均為單側損傷;年齡21～58歲，平均39.5歲。在損傷原因方面，高空跌落傷6例，交通事故損傷11例，跌倒損傷2例。所有患者均為閉合性骨折，其中10例伴有腓骨骨折。根據骨折AO分型，B2型3例，B3型4例，C1型9例，C2型3例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，入選研究前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有手術均由同一組手術醫(yī)師完成，手術時機為損傷后3～11 h。采用腰麻施術，患者取平臥位。首先經皮于脛骨前內側、骨折近端置入2枚外固定針，然后經皮由內向外于跟骨后角置入第3枚外固定針。最后于跟骨載距突向前1 cm做一長0.5 cm切口，采用血管鉗鈍性分離深層至骨面，置入套筒，由內向外穿過兩層骨皮質置入第4枚外固定針。安裝外固定架，延長加壓裝置，適度牽開骨折斷端。之后采用后外側切口復位、鋼板內固定腓骨骨折，恢復肢體長度。最后，做踝前內側有限切口，切口長3～5 cm，顯露脛骨遠端關節(jié)面骨折，復位骨折，維持關節(jié)面平整，采用螺釘固定，術中根據需要放松或延長外固定架。C形臂透視復位及固定針位置滿意之后擰緊外架。

1.3 術后處理

術后常規(guī)抗生素應用以預防切口感染。手術4周后，每周放松外架1次，鍛煉踝關節(jié)屈伸活動。根據X線片復查情況，術后4～8周確定是否患肢負重活動，骨折愈合后拆除外固定架，外架去除后扶持雙拐部分負重4周，之后逐步完全負重。

1.4 評估方法

一般評估數據包括手術時間，術中出血量，骨折愈合時間以及圍術期并發(fā)癥等。在術后隨訪中，隨訪中采用Lowa踝關節(jié)評分[10]、Maryland評分[11]及視覺模擬量化（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[12]評價患者的臨床效果，采用正側位X線片評估骨折復位維持情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用百分率表示，采用重復測量方差進行不同時間點之間數據的比較，兩時間點之間比較采用LSD檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料數據

患者平均手術時間（58.6±15.4）min，平均術中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院時間（14.2±2.8）d。

2.2 術后并發(fā)癥數據

術后發(fā)生腓骨切口淺表炎性反應2例（10.5%），加強換藥后炎癥控制，1例良好愈合，另1例切口愈合不良，鋼板外露，考慮鋼板放置偏前，骨折愈合未受影響，術后6個月取出內固定物，切口良好愈合。1例（5.3%）術后并發(fā)外固定釘道感染，經擴創(chuàng)及釘道引流后感染得以控制，去除外固定支架后釘道愈合良好。圍術期無神經、血管損傷并發(fā)癥病例出現。圍術期總并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。

2.3 隨訪資料數據

所有病例均獲得至少12個月隨訪，隨訪時間13～15個月?；颊吖钦劬@愈合，平均愈合時間為（4.2±1.1）個月。隨訪中輕度跛行3例（見圖1），所有患者均未發(fā)生外固定針松動、鋼板或螺釘斷裂，骨折復位丟失等并發(fā)癥。

患者，男，30歲。a：術前正位;b：術前側位;c：跟骨前突置釘外固定架結合有限切開內固定術后6個月正位;d：術后6個月側位。該患者術后6個月骨折基本愈合，取下外固定架，直至末次隨訪時仍遺留輕度跛行

圖1 ? 患者右側脛骨遠端AO-C2型骨折X線片

2.4 患者Lowa踝關節(jié)評分及VAS疼痛評分結果

在術后各隨訪時間點Lowa踝關節(jié)評分、VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在末次隨訪時，根據Maryland評分，優(yōu)11例，良5例，中3例，總體優(yōu)良率為84.2%。見表1。

表1 ? 術后各隨訪時間點患者Lowa踝關節(jié)評分

及VAS疼痛評分結果（n = 19，分，x±s）

注：VAS：視覺模擬評分

3 討論

3.1 脛骨遠端粉碎骨折的手術選擇

近年來，隨著我國建筑業(yè)和交通運輸業(yè)的高速發(fā)展，高處跌落及交通事故導致的高能量脛骨遠端骨折損傷不斷增加，這類損傷多為粉碎、關節(jié)內骨折，累及脛骨遠端關節(jié)面及脛骨遠側干骺端，常合并較為嚴重的軟組織損傷。如何通過手術治療使這類粉碎性骨折達到解剖復位，堅強固定，并允許早期進行關節(jié)活動，以及減少軟組織的進一步損傷相關的感染風險尤為重要[13]。采用切開復位鋼板內固定可實現骨折的解剖復位與堅強固定，有利患者的早期功能訓練，但由于切開復位鋼板固定需要對軟組織進行較為廣泛的剝離，因此其手術相關的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率并不低，即使延期切開復位內固定術治療，其深部感染，鋼板外露等軟組織并發(fā)癥仍是一個不容忽視的問題[10，14-15]。藉此，近年來，對于這類損傷采用外固定技術進行治療的報道逐漸增多[1-7]。

相比傳統(tǒng)鋼板內固定技術，外固定架對軟組織條件要求低，可以顯著減少患者住院時間和治療費用[1-9，15]。外固定架結合有限切開螺釘固定即可實現脛骨遠端關節(jié)面的解剖復位，又可避免大范圍的剝離軟組織，有利于骨折的愈合[1-7]。本研究中19例患者均于傷后12 h內實施手術，避免了傳統(tǒng)內固定延期手術的長時間等待問題。只有1例（5.3%）術后并發(fā)外固定釘道感染，經擴創(chuàng)及釘道引流后感染得以控制，去除外固定架后釘道愈合良好，由此可見軟組織并發(fā)癥問題不高。術后隨訪發(fā)現，所有病例骨折均獲得愈合，且未見骨折復位丟失情況。

3.2 跟骨前突置釘外固定架的優(yōu)勢

脛骨遠端骨折采用傳統(tǒng)外固定架技術時，骨折遠端兩枚固定針均置于跟骨后內側，容易出現外固定釘松動，且遠、近骨折端的固定釘之間為“非三角形”固定，因此骨折固定的穩(wěn)定性相對欠佳[16]。距骨前側置釘可實現骨折斷端的“三角形”固定，因此骨折固定穩(wěn)定性良好，但距骨置釘導致距骨壞死風險增加。與傳統(tǒng)外固定架遠端置釘技術比較，本研究采用跟骨前突和后內側遠端置釘的優(yōu)勢在于：①該技術可實現骨折斷端的“三角形”固定，骨折固定的穩(wěn)定性更佳;②該置釘方式不存在對距骨血供的干擾，因此不會增加距骨壞死的風險。

需要指出的是，該外固定架技術是一種跨關節(jié)固定方式，理論上增加術后踝關節(jié)僵硬的風險[5，17-20]，為了避免跨關節(jié)外固定架對患者術后功能效果產生不良影響，手術4周之后，本研究每周放松外固定架1次以訓練踝關節(jié)屈伸活動。術后13～15個月隨訪顯示，Lowa踝關節(jié)評分達（84.6±6.8）分，總體優(yōu)良率達84.2%（基于Maryland評分）。另外，理論上，跟骨前突置釘存在踝管內神經、血管結構的損傷風險[8，21]，本研究在術中采用經皮切口后鈍性分離至骨面的方法有效避免了這一問題的出現，所有19例患者均未發(fā)生神經、血管損傷并發(fā)癥。

3.3 本研究不足之處

首先，本研究證據級別偏低，為一項小樣本回顧性病例隊列研究，因此該手術方式的可靠性及安全性尚需進一步大樣本、前瞻、隨機對照研究驗證。另外，本研究的患者隨訪時間尚短，術后遠期創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的發(fā)生情況也需進一步追蹤觀察。

[參考文獻]

[1] ?Bülbül M，Kuyucu E，Say F，et al. Hybrid external fixation via a minimally invasive method for tibial pilon fractures -Technical note [J]. Ann Med Surg（Lond），2015，4（4）：341-345.

[2] ?Galante VN，Vicenti G，Corina G，et al. Hybrid external fixation in the treatment of tibial pilon fractures：A retrospective analysis of 162 fractures [J]. Injury，2016，47 Suppl 4：S131-S137.

[3] ?Quinnan SM. Definitive Management of Distal Tibia and Simple Plafond Fractures With Circular External Fixation [J]. J Orthop Trauma，2016，30 Suppl 4：S26-S32.

[4] ?Tu KK，Zhou XT，Tao ZS，et al. Minimally invasive surgical technique：Percutaneous external fixation combined with titanium elastic nails for selective treatment of tibial fractures [J]. Injury，2015，46（12）：2428-2432.

[5] ?常曉，張保中，張萬利，等.組合式外固定支架治療脛骨遠端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（4）：346-350.

[6] ?段大鵬，尤武林，姬樂，等.有限固定結合外固定支架治療Ⅲ型Pilon骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2014， 27（1）：29-33.

[7] ?Babis GC，Kontovazenitis P，Evangelopoulos DS，et al. Distal tibial fractures treated with hybrid external fixation [J]. Injury，2010，41（3）：253-258.

[8] ?Santi MD，Botte MJ. External fixation of the calcaneus and talus：an anatomical study for safe pin insertion [J]. J Orthop Trauma，1996，10（7）：487-491.

[9] ?Leung F，Kwok HY，Pun TS，et al. Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures [J]. Injury，2004，35（3）：278-283.

[10] ?Ho B，Ketz J. Primary Arthrodesis for Tibial Pilon Fractures [J]. Foot Ankle Clin，2017，22（1）：147-161.

[11] ?Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification [J]. Clin Orthop Relat Res，1993（290）：87-95.

[12] ?Boonstra AM，Schiphorst Preuper HR，Balk GA，et al. Cut-off points for mild，moderate，and severe pain on the visual analogue scale for pain in patients with chronic musculoskeletal pain [J]. Pain，2014，155（12）：2545-2550.

[13] ?Cui X，Chen H，Rui Y，et al. Two-stage open reduction and internal fixation versus limited internal fixation combined with external fixation：a meta-analysis of postoperative complications in patients with severe Pilon fractures [J]. J Int Med Res，2018，46（7）：2525-2536.

[14] ?Tong D，Ji F，Zhang H，et al. Two-stage procedure protocol for minimally invasive plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture [J]. Int Orthop，2012，36（4）：833-837.

[15] ?Calori GM，Tagliabue L，Mazza E，et al. Tibial pilon fractures：which method of treatment？ [J]. Injury，2010，41（11）：1183-1190.

[16] ?Meena UK，Bansal MC，Behera P，et al. Evaluation of functional outcome of pilon fractures managed with limited internal fixation and external fixation：A prospective clinical study [J]. J Clin Orthop Trauma，2017，8（Suppl 2）：S16-S20.

[17] ?蔡錦方，鄒林，王平山.帶關節(jié)的超關節(jié)外固定架結合有限內固定治療Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005， 7（12）：1132-1135.

[18] ?韋健，黃冀，林強禎，等.專家型髓內釘內固定與脛骨遠端內側解剖鎖定板在微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折中的療效[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（2）：235-237.

[19] ?康錦，李永樂，劉曉偉，等.術前充分復位聯合微創(chuàng)技術治療極遠端pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016，32（10）：915-920.

[20] ?王建光，夏勇，李玉民，等.閉合復位空心釘內固定治療股骨頸骨折療效的生物力學分析[J].北京生物醫(yī)學工程，2018，37（3）：320-324.

[21] ?Vives MJ，Abidi NA，Ishikawa SN，et al. Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures：an anatomic study [J]. J Orthop Trauma，2001，15（8）：555-559.

（收稿日期：2019-09-02 ?本文編輯：顧家毓）