王科鑫 陳月芹 魏君臣 王培潔 張慶鑫 姜 鑫

(濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院,濟寧 272029)

腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)是腹主動脈在腹腔內的重要分支,是消化道重要的供血動脈之一，其分支主要供血于回腸、空腸、升結腸、橫結腸等。SMA病變引起相應的臨床表現[1-2]，明確這些病變對臨床治療具有重要意義。本文旨在研究SMA病變的臨床表現及Philips Brilliance 256層iCT對該病變的診斷價值，為臨床診斷和治療提供思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2016年10月至2018年6月臨床懷疑SMA病變患者80例，男49例，女31例，年齡(6～74)歲，平均年齡(50.4±13.8)歲。

1.2 方法

80例患者均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT行CTA檢查，檢查條件：管電壓120KV，管電流250～350mA，螺距0.915∶1,每轉旋轉時間0.5s，矩陣512×512，準直器128×0.625，SFOV350，掃描層厚0.8mm。通過高壓注射器經肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(300mg I/ml)70～90ml后再注以30～40ml生理鹽水，流速控制在4.0～5.0ml/s。采用自動示蹤技術，在主動脈膈肌平面設置監(jiān)測層面，監(jiān)測點觸發(fā)閾值為250HU，實時觀察監(jiān)測點的CT值變化，在達到或接近閾值后，主動或手動觸發(fā)開啟動脈期掃描，結束后20～35s行靜脈期掃描，掃描范圍從膈頂部至恥骨聯合下緣。掃描結束后，圖像發(fā)送到Portal工作站，以橫軸位圖像，多平面重組(multiplanar reformation,MPR)、曲面重組(curved multiplanar reformation,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容積再現(volume rendering,VR)等技術進行圖影像分析，并由2名影像科主治醫(yī)生做出統(tǒng)一診斷意見，同時收集分析所有患者的臨床表現。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件和臨床診斷四格表分析256層iCT對SMA病變的診斷能力及各臨床癥狀發(fā)生率。

2 結果

2.1 256層iCT SMA病變診斷

80例懷疑SMA病變患者最終臨床診斷SMA病變65例，SMA缺血性病變患者44例(SMA管腔血栓性栓塞25例，SMA粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄19例)；SMA夾層(SMAD)患者19例(孤立性SMAD 2例，腹主動脈夾層累及SMAD 17例)；SMA及其分支、部分腸管扭轉呈漩渦狀患者2例。經256層iCT全腹部CTA檢查后結果顯示：256 iCT對SMA診斷敏感度92.31%，特異度80%，診斷準確率90%。見表1。

表1 256層iCT SMA病變診斷四格表

2.2 SMA病變臨床表現

25例SMA血栓性栓塞患者均表現出突發(fā)腹部疼痛(25/25，100%)，腹痛多伴有惡心嘔吐(14/25，56%)嘔吐物為胃內容物，體格檢查中多有腸鳴音活躍(16/25，64%)，持續(xù)性絞痛伴腹脹(19/25，76%)，腹壁壓痛、反跳痛(11/25，44%)，腹瀉伴有便血(8/25，32%)，大便性狀為稀水樣。SMAD臨床癥狀復雜多樣，本文該類患者癥狀表現為急性上中腹疼痛，主要表現為突發(fā)腹痛(19/19，100%)，多為持續(xù)性疼痛(14/19，73.7%)，可進行性加重(11/19，57.9%)。本研究中2例SMA及其分支部分腸管扭轉患者，其臨床癥狀：1)臍周持續(xù)性痛伴嘔吐、腹脹；2)由于腸系膜根部扭轉，后腹膜受到牽拉，引起背部疼痛，且進行性腹脹加重。該病可發(fā)生在任何年齡，其發(fā)病原因可能是：小腸袢及其系膜過長，腸管游離，使腸管活動度大[3]。

2.3 SMA病變影像學表現

所有患者經過256層iCT及Portal后處理工作站均能清晰顯示SMA及其分支。 SMA缺血性病變44例，其中SMA急性栓塞25例，CT表現為增強掃描動脈期SMA內主干低密度充盈缺損，遠端分支未見顯影(圖1)，同時伴有腹部腸壁增厚，腫脹，SMA及其分支血栓治療后可見右側腸系膜動脈側支循環(huán)開放(圖2)。SMA慢性狹窄患者19例，CT表現為SMA管壁粥樣硬化斑塊形成，管壁增厚，管腔狹窄，可造成慢性腸缺血，管壁軟斑塊附著容易產生血栓引起管腔閉塞[4-5](圖3)。SMAD患者19例，其中腹主動脈夾層累及SMA 17例(圖4)主動脈夾層(Debakey I型)，累及SMA起始部；孤立性SMAD 2例(圖5)，明確顯示大小不等的真假腔及內膜片。SMA及其分支，部分腸管扭轉患者2例(圖6)，腹腔內腸系膜上下動脈及其分支、部分腸管、腸系膜旋轉，呈漩渦狀改變，腸壁稍顯腫脹。

注：A、C.軸位、MIP圖像示SMA主干低密度血栓，充盈缺損 B、D.VR、Endo血管腔鏡示血栓致SMA管腔閉塞(箭頭示)

注：A、B.MIP、VR示SMAD血栓治療后右側腸系膜動脈側支循環(huán)開放(箭頭示)

注：A、B、C.MIP、軸位示SMA管壁粥樣硬化及軟斑塊形成，局部管腔狹窄(箭頭示)

注：A～D.軸位、MIP、CPR、VR示主動脈夾層累及腸系膜上動脈近端，真假腔清晰顯示(箭頭示)

注：A～D.軸位、MIP、CPR、VR顯示雙腔結構、條狀低密度影(內膜片)及內膜片走行(箭頭示)

注：A～C.MIP、VR示腸系膜上動脈及分支
逆時針方向旋轉，形成漩渦征

圖6 SMA扭轉影像學表現

2.4 iCT診斷SMA假象分析

5例假陰性：患者在SMA檢查過程中技師采用經驗值法，而患者血液循環(huán)較慢，觸發(fā)時機過早，SMA CT值較低，未能準確診斷出SMA缺血性病變及夾層。3例假陽性：患者SMA具有嚴重粥樣硬化斑塊，診斷過程中將硬化斑塊誤診為局限性夾層。

3 討論

SMA病變主要依靠影像學檢查，DSA被認為是診斷血管疾病的“金標準，其操作復雜、價格昂貴、有創(chuàng)性且對急腹癥診斷具有一定的局限性。MR檢查對診斷有重要意義，但其檢查時間較長，不宜作急診檢查。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡單的特點，但易受呼吸運動、腸腔氣體的干擾[6]。隨著256層iCT的出現，大大縮減掃描時間，明顯降低對患者的屏氣要求，使血管影像更為清晰，通過獲得的容積數據重組MPR、VR等圖像，從而更接近DSA效果。

本文結果顯示：256層iCT對SMA病變診斷準確率90%，敏感度92.31%，特異度80%。SMA病變主要包括SMA缺血性病變、SMAD和SMA及腸管扭轉。SMA缺血性病變分為急性和慢性病變，急性SMA栓塞即SMA血栓性栓塞是一種以腹痛為主要臨床癥狀，也可伴有惡心嘔吐、腸鳴音等臨床表現的外科急癥，治療不及時可引起腸壞死，死亡率較高[4]。SMAD臨床主要表現為突發(fā)腹痛，多為持續(xù)性疼痛可進行性加重。SMA及腸管扭轉，可發(fā)生在任何年齡，確切的病因尚不明確,可能與下列因素有關:小腸袢及其系膜過長,腸道功能紊亂或劇烈運動等誘發(fā)腸管蠕動異常,導致腸系膜及SMA扭轉[7-8]。臨床癥狀主要為臍周持續(xù)性痛伴嘔吐，腹脹輕，背部疼痛，且進行性腹脹加重。256層iCT對SMA病變診斷的影像特征為：急性栓塞CTA動脈期SMA主干低密度充盈缺損，遠端分支未充盈，為完全栓塞；SMA慢性缺血其管壁粥樣硬化斑塊形成，管壁增厚，管腔狹窄，管壁軟斑塊附著容易產生血栓引起管腔閉塞；SMAD多由主動脈夾層累及所致和孤立性SMAD，孤立性SMAD報道較少，發(fā)病機制尚不明確[9-11]。典型影像特征為：CTA動脈期SMA內充盈缺損，真腔和假腔間見低密度游離的弧形內膜瓣，MPR、CPR和VR 圖像可以清晰顯示夾層的真假腔結構、內膜瓣的形態(tài)、走行及范圍，對明確SMAD的累及范圍、破口及再破口顯示具有重要價值，對介入治療選擇支架的類型及放置部位具有指導意義。SMA及腸管扭轉表現為腸系膜血管圍著某一處呈螺旋狀排列,形成“血管漩渦征”， VR重組后可清楚顯示“血管漩渦征”,MIP對血管的走行顯示更有優(yōu)勢,橫斷面結合MPR可以對腸系膜及SMA扭轉的定位、定性做出明確診斷。

綜上所述，螺旋CT是對SMA及相關病變進行無創(chuàng)檢查的最佳方法，而256層iCT相對一般螺旋CT，旋轉速度更快、智能化程度更高、X線劑量低，最高時間分辨率達34ms，更短的屏氣時間，可降低患者的屏氣要求，提高圖像質量。同時結合Portal后處理技術從多角度、多方位觀察SMA管腔內外的改變，診斷準確率高達90%，為臨床提供了豐富的診斷信息，對疾病的診斷、治療和預后有著重要的臨床價值，將成為SMA病變診斷及篩查的主要影像學手段。