劉 曄 孫婷婷 李明明 韓昕健 于春曉

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院,棗莊 277800)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因發(fā)生局部血管病變、下肢神經(jīng)病變及局部感染共同作用所致。DF患者所致局部血管病變和肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)異常引起的供血不足，當(dāng)足部發(fā)生缺血、炎癥或潰瘍時，創(chuàng)面往往遷延不愈。較重者可出現(xiàn)足部壞疽等病變進(jìn)而截肢，而手術(shù)創(chuàng)面往往因多種因素不易愈合，進(jìn)而再發(fā)骨髓炎，多需反復(fù)截肢。為提高DF的診治水平，我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以持續(xù)性負(fù)壓吸引(vacuum sealing drainage,VSD)，臨床治療效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2019年9月在我院接受治療DF患者104例，男54例，女50例；年齡44～84歲；糖尿病病程5～22年，DF病程15d至5個月；DF創(chuàng)面按照Wagner分級:Ⅲ級17例，Ⅳ級77例，Ⅴ級10例。采用了隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(53例，僅給予常規(guī)治療)和VSD組(51例，給予常規(guī)治療聯(lián)合持續(xù)VSD治療)，2組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。在我院的倫理委員會批準(zhǔn)前提下，所有患者及家屬均對本臨床研究有充分了解，并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線比較

1.2 治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 糖尿病患者在控制飲食方面應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能而定，大多數(shù)患者需要糾正貧血以及低蛋白血癥，以利于創(chuàng)面恢復(fù)。血糖的調(diào)控應(yīng)根據(jù)糖尿病的治療原則進(jìn)行，但較一般患者血糖控制更嚴(yán)格，所有患者的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖<8mmol/L。應(yīng)用前列地爾等藥物有效地改善因缺血而導(dǎo)致的疼痛，進(jìn)而提高患者的依從性、極大地縮短病程。

1.2.2抗菌藥物的應(yīng)用 入院后所有患者應(yīng)多區(qū)域、多次行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，臨床上多采用廣譜抗菌藥物靜脈感染治療，根據(jù)足部創(chuàng)面分泌物的培養(yǎng)結(jié)果，動態(tài)調(diào)整廣譜抗菌藥物的使用。大劑量抗菌藥物抗炎過程中同期應(yīng)給予清除炎癥介質(zhì)、防止菌群失調(diào)等相關(guān)治療。對缺血性潰瘍感染者，抗生素治療建議足夠療程，甚至可持續(xù)到潰瘍愈合。

1.2.3常規(guī)組治療 在基礎(chǔ)治療上予以清創(chuàng)治療。根據(jù)查體、超聲及血管造影等影像學(xué)檢查，確定壞死部位的清創(chuàng)范圍，同患者及家屬溝通后行壞死部位的多點(diǎn)切開，足部創(chuàng)面應(yīng)該充分引流，并徹底的清除局部壞死組織，此過程需保護(hù)重要的血管、神經(jīng)?；颊吒羧論Q藥1～2次，并盡可能清除壞死組織，為足部創(chuàng)面恢復(fù)創(chuàng)造條件。

1.2.4VSD組治療 予以常規(guī)治療聯(lián)合持續(xù)VSD治療。我院采用創(chuàng)康生物牌一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(生產(chǎn)許可證：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140031號)，根據(jù)足部創(chuàng)面大小、創(chuàng)口外形進(jìn)行修剪材料。使用過程中須選擇適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引力，壓力過大可致足部創(chuàng)面細(xì)小血管破裂而導(dǎo)致負(fù)損傷，過小達(dá)不到充分引流目的。所以我們選擇壓力在200～400mmHg。治療一周左右即可打開敷料，觀察足部創(chuàng)面恢復(fù)情況。若創(chuàng)面生長出新鮮的肉芽，分泌物較少，可以用生理鹽水覆蓋材料直至傷口愈合。若恢復(fù)情況較差，需要再次應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引。

1.2.5治療效果評定 所有患者均在接受治療1個月后評價其療效。DF 治愈：足部創(chuàng)面100%愈合;顯效：足部創(chuàng)面愈合面積70%～100%；有效：足部創(chuàng)面愈合面積40%～70%；無效：足部創(chuàng)面愈合面積<40%或者創(chuàng)面擴(kuò)大。總有效率=(治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù) × 100%[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的有效治療判定

VSD組有效率92.1%；常規(guī)組有效率79.2%。VSD組治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足患者治療效果評價比較(n/%)

2.2 兩組患者一般情況比較

與常規(guī)組相比，VSD組足部創(chuàng)面瘢痕愈合時間明顯縮短，換藥次數(shù)明顯減少，平均住院時間縮短(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 VSD組患者足部創(chuàng)面愈合情況

3 討論

DF是糖尿病主要并發(fā)癥之一，是多種危險因素共同作用于局部血管和周圍神經(jīng)所引起的局部病變。臨床表現(xiàn)為患足的發(fā)涼，麻木不適、疼痛以及間歇性跛行，此時發(fā)生足部潰瘍往往不易愈合[2]。DF病臨床特點(diǎn)為長病程、難治愈、高致殘率等，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，約15%糖尿病患者合并不同程度的足部潰瘍，約1%DF患者被截肢。據(jù)權(quán)威專家估計(jì)，臨床上25%～90%的截肢與糖尿病有關(guān)[4]。若糖尿病患者血糖控制欠佳,糖化血紅蛋白常處于較高水平，會增加糖尿病患者下肢血管疾病及DF發(fā)生率。如何處理難以愈合的創(chuàng)面，是臨床中面臨的棘手問題。以往的臨床治療方案是局部的清創(chuàng)、引流，反復(fù)清創(chuàng)、引流，通過加強(qiáng)換藥對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而清除局部的壞死物質(zhì)、分泌物及膿液等，從而刺激、促進(jìn)肉芽組織生長，對較大且較深的創(chuàng)面仍要加用引流條或引流管進(jìn)行引流，但引流效果欠佳，且引流區(qū)域同外界呈半開放或開放狀態(tài)，增加了感染機(jī)會，引流相對不徹底[5-7]。局部創(chuàng)面處理對于DF的治療至關(guān)重要[8]。

在足部創(chuàng)面的綜合治療過程中，VSD較傳統(tǒng)換藥方法有較大優(yōu)勢[9]。VSD是指采用含有引流管的醫(yī)用海綿敷料，用以覆蓋或填充軟缺損的組織創(chuàng)面，再利用生物半透膜對局部創(chuàng)面進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，應(yīng)用引流管接通負(fù)壓吸引器，通過可調(diào)控的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。VSD有以下特點(diǎn)：1)可隨時調(diào)控的負(fù)壓，有效促進(jìn)局部血流量增加和蛋白質(zhì)合成，局部產(chǎn)生新的血管床，有利于減輕創(chuàng)面水腫，改善了局部微循環(huán)，為傷口的愈合或者皮瓣轉(zhuǎn)移做充分的準(zhǔn)備。2)生物半透膜的封閉，有效預(yù)防創(chuàng)面二次感染機(jī)會。3)全方位的立體引流，其泡沫材料可塑性較高，使得負(fù)壓能夠充滿創(chuàng)面各點(diǎn)，創(chuàng)面內(nèi)滲出物及壞死物可被完全清除，創(chuàng)面可快速獲得清潔環(huán)境。4)激活細(xì)胞活性，刺激新鮮肉芽組織形成[10]。負(fù)壓吸引過程中應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)膲毫?，過大的壓力可出現(xiàn)局部的負(fù)損傷，過小的壓力達(dá)不到有效引流的效果，所以臨床上多選擇負(fù)壓吸引在200～400mmHg。

本文結(jié)果顯示，對DF患者采取持續(xù)VSD治療，臨床總有效率為92.1%，高于常規(guī)治療79.2%，提示持續(xù)VSD治療DF患者效果較好。DF在內(nèi)科基礎(chǔ)治療前提下，進(jìn)而采用VSD技術(shù)治療DF患者的局部創(chuàng)面，愈合時間較傳統(tǒng)方案大大縮短，降低了換藥次數(shù)，較有效地避免了交叉感染，住院時間明顯減少。

綜上所述，VSD應(yīng)用于DF是一種安全、有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新方法，合理的采用該方法，可達(dá)到加快患者愈合的目的，進(jìn)而最大程度挽救了患者下肢，從而降低了DF患者的致殘率、死亡率。