汪麗蓉

支氣管肺炎是小兒常見呼吸系統(tǒng)疾病，出生體質(zhì)量較低、伴有先天性疾病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷的嬰幼兒易患此病，病情嚴重者可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)技術(shù)用于容量管理，可精確評估患者血容量狀態(tài)，指導臨床合理補液及藥物使用，改善患者心肺功能，具有微創(chuàng)性、科學性、簡便性等優(yōu)點[2]。支氣管肺炎合并心力衰竭患兒病情危重，臨床癥狀觀察較成人更加困難，血容量監(jiān)測十分重要。目前臨床PiCCO多應用于成人，小兒應用較少，本研究針對支氣管肺炎合并心力衰竭患兒采用PiCCO監(jiān)測，探討其在指導支氣管肺炎合并心力衰竭患兒容量管理方面的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1—10月收治的支氣管肺炎合并心力衰竭患兒60例為研究對象，納入標準：符合小兒支氣管肺炎診斷標準[3]和心力衰竭診斷標準[4];經(jīng)胸部X線檢查確診;患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有先天性心臟病或支氣管異物;嚴重肝腎功能異常;存在置管和動脈穿刺禁忌證；心源性休克、感染源性休克、失血性休克。根據(jù)數(shù)字表法隨機將患兒等分為觀察組與對照組，觀察組中男17例，女13例；年齡10個月～10歲；病程1～8 d，平均(3.09±0.29)d；心功能分級：III級17例，IV級13例。對照組中男16例，女14例；年齡9個月～11歲；病程1～7 d，平均(3.01±0.25)d；心功能分級：III級16例，IV級14例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 患兒取平臥位，選擇頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，與壓力換能器套件連接后，再連接監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。對照組依據(jù)CVP進行容量管理，使CVP維持在正常水平范圍內(nèi)。觀察組選取股動脈將PiCCO導管置入，并與帶有PiCCO模塊的監(jiān)護儀連接，采用肺熱稀釋法測定血流動力學指標。通過血流動力學指標變化進行容量管理。胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)超過1000 ml/m2時，無需補液；ITBVI低于850 ml/m2時，需進行補液。當心臟指數(shù)(CI)低于3.0 L/(min·m2)，給予強心劑。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)超過7.0 ml/kg時，需脫水利尿處理。EVLWI超過7.0 ml/kg，且ITBVI低于850 ml/m2時，需給予血管活性藥物使平均動脈壓維持在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，或給予膠體溶液使ITBVI和EVLWI維持在正常水平。

1.3 觀察指標 血流動力學指標：通過PiCCO監(jiān)測儀器監(jiān)測患兒血流動力學變化，記錄治療前和治療7 d后兩組患兒CI，ITBVI和EVLWI，取連續(xù)3次有效測量平均值。預后指標：記錄兩組患兒的PICU住院時間、治療后28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布計量資料的比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料的比較進行秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后血流動力學指標比較 治療前，兩組CI，ITBVI和EVLWI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組CI高于對照組，ITBVI和EVLWI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后血流動力學指標比較

注：*與治療前比較(配對t檢驗)，P<0.05。

2.2 兩組患兒PICU住院時間及28 d病死率比較 觀察組PICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組28 d病死率為10.00%低于對照組的33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒PICU住院時間及28 d病死率比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

3 討 論

支氣管肺炎合并心力衰竭是ICU常見的危重癥，合理的容量管理可減少肺水腫發(fā)生，提高氧合功能以及治療效果[5]。小兒因其呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對炎癥反應耐受性較差，臨床癥狀表現(xiàn)更為明顯，若未得有效治療，可造成呼吸、神經(jīng)以及循環(huán)系統(tǒng)受損，最終導致心力衰竭，危害患兒生命安全[6-8]。傳統(tǒng)的血流動力學監(jiān)測指標包括血壓、CVP等，是指導心力衰竭患者液體管理的依據(jù)，但兩者與容量負荷相關(guān)性差，無法準確反映患者血容量情況，且易受機械通氣時胸內(nèi)壓升高的影響[9]。PiCCO通過一條動脈通路和一條中心靜脈導管即可對患者全身血流動力學進行準確監(jiān)測，屬于微創(chuàng)方法，實質(zhì)性傷害較小，且心臟前后負荷、ITBVI、EVLWI等監(jiān)測指標幾乎不受兒茶酚胺、循環(huán)容量、機械通氣等各因素影響，對于指導治療過程中合理補液、用藥有重要作用[10]。

CI，ITBVI和EVLWI是分別反映心臟功能、心臟前負荷狀態(tài)和肺水腫的靈敏指標，PiCCO監(jiān)測以CI，ITBVI和EVLWI指標為依據(jù)，決定是否補液、補液速度與補液體積，是否給予強心劑、利尿劑或血管活性藥物處理，從而提高心臟功能，改善組織氧供和組織灌注，減少肺水腫、低氧血癥對預后的不利影響[11]。本研究中，PiCCO監(jiān)測血流動力學指標均得到顯著改善，與陳素妮等[12]在肺炎合并心力衰竭成人患者中研究結(jié)果一致。國內(nèi)外研究報道[13-15]，采用PiCCO監(jiān)測技術(shù)進行心力衰竭容量管理，有助于改善預后，減少機械通氣時間和ICU住院時間，降低病死率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的PICU住院時間短于對照組，觀察組28 d病死率為10.00%低于對照組的33.33%，提示PiCCO監(jiān)測技術(shù)可增加臨床獲益。PiCCO監(jiān)測技術(shù)進行容量管理，有效判斷容量狀態(tài)，指導臨床科學合理的補液、強心、脫水利尿、應用血管活性物質(zhì)，維持機體內(nèi)環(huán)境液體平衡，糾正容量超負荷，有效減輕患兒心力衰竭癥狀，改善患兒的心肺功能，幫助患兒度過危險期，避免因心功能失代償引起死亡。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測技術(shù)應用于小兒支氣管肺炎合并心力衰竭容量管理中，可提供實時、準確的血流動力學指標，指導合理的液體管理及正確的藥物使用，改善患兒預后，降低病死率。PiCCO監(jiān)測技術(shù)操作較為簡單、微創(chuàng)安全，臨床應用價值高，值得推廣。