汪麗蓉

支氣管肺炎是小兒常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，出生體質(zhì)量較低、伴有先天性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷的嬰幼兒易患此病，病情嚴(yán)重者可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭[1]。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)技術(shù)用于容量管理，可精確評(píng)估患者血容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床合理補(bǔ)液及藥物使用，改善患者心肺功能，具有微創(chuàng)性、科學(xué)性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)[2]。支氣管肺炎合并心力衰竭患兒病情危重，臨床癥狀觀察較成人更加困難，血容量監(jiān)測(cè)十分重要。目前臨床PiCCO多應(yīng)用于成人，小兒應(yīng)用較少，本研究針對(duì)支氣管肺炎合并心力衰竭患兒采用PiCCO監(jiān)測(cè)，探討其在指導(dǎo)支氣管肺炎合并心力衰竭患兒容量管理方面的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1—10月收治的支氣管肺炎合并心力衰竭患兒60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];經(jīng)胸部X線檢查確診;患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性心臟病或支氣管異物;嚴(yán)重肝腎功能異常;存在置管和動(dòng)脈穿刺禁忌證；心源性休克、感染源性休克、失血性休克。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將患兒等分為觀察組與對(duì)照組，觀察組中男17例，女13例；年齡10個(gè)月～10歲；病程1～8 d，平均(3.09±0.29)d；心功能分級(jí)：III級(jí)17例，IV級(jí)13例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡9個(gè)月～11歲；病程1～7 d，平均(3.01±0.25)d；心功能分級(jí)：III級(jí)16例，IV級(jí)14例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒取平臥位，選擇頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，與壓力換能器套件連接后，再連接監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。對(duì)照組依據(jù)CVP進(jìn)行容量管理，使CVP維持在正常水平范圍內(nèi)。觀察組選取股動(dòng)脈將PiCCO導(dǎo)管置入，并與帶有PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀連接，采用肺熱稀釋法測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化進(jìn)行容量管理。胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)超過(guò)1000 ml/m2時(shí)，無(wú)需補(bǔ)液；ITBVI低于850 ml/m2時(shí)，需進(jìn)行補(bǔ)液。當(dāng)心臟指數(shù)(CI)低于3.0 L/(min·m2)，給予強(qiáng)心劑。血管外肺水指數(shù)(EVLWI)超過(guò)7.0 ml/kg時(shí)，需脫水利尿處理。EVLWI超過(guò)7.0 ml/kg，且ITBVI低于850 ml/m2時(shí)，需給予血管活性藥物使平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，或給予膠體溶液使ITBVI和EVLWI維持在正常水平。

1.3 觀察指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：通過(guò)PiCCO監(jiān)測(cè)儀器監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué)變化，記錄治療前和治療7 d后兩組患兒CI，ITBVI和EVLWI，取連續(xù)3次有效測(cè)量平均值。預(yù)后指標(biāo)：記錄兩組患兒的PICU住院時(shí)間、治療后28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組CI，ITBVI和EVLWI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組CI高于對(duì)照組，ITBVI和EVLWI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：*與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.2 兩組患兒PICU住院時(shí)間及28 d病死率比較 觀察組PICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組28 d病死率為10.00%低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒PICU住院時(shí)間及28 d病死率比較

注：1)為u值，2)為χ2值。

3 討 論

支氣管肺炎合并心力衰竭是ICU常見(jiàn)的危重癥，合理的容量管理可減少肺水腫發(fā)生，提高氧合功能以及治療效果[5]。小兒因其呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對(duì)炎癥反應(yīng)耐受性較差，臨床癥狀表現(xiàn)更為明顯，若未得有效治療，可造成呼吸、神經(jīng)以及循環(huán)系統(tǒng)受損，最終導(dǎo)致心力衰竭，危害患兒生命安全[6-8]。傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血壓、CVP等，是指導(dǎo)心力衰竭患者液體管理的依據(jù)，但兩者與容量負(fù)荷相關(guān)性差，無(wú)法準(zhǔn)確反映患者血容量情況，且易受機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓升高的影響[9]。PiCCO通過(guò)一條動(dòng)脈通路和一條中心靜脈導(dǎo)管即可對(duì)患者全身血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，屬于微創(chuàng)方法，實(shí)質(zhì)性傷害較小，且心臟前后負(fù)荷、ITBVI、EVLWI等監(jiān)測(cè)指標(biāo)幾乎不受兒茶酚胺、循環(huán)容量、機(jī)械通氣等各因素影響，對(duì)于指導(dǎo)治療過(guò)程中合理補(bǔ)液、用藥有重要作用[10]。

CI，ITBVI和EVLWI是分別反映心臟功能、心臟前負(fù)荷狀態(tài)和肺水腫的靈敏指標(biāo)，PiCCO監(jiān)測(cè)以CI，ITBVI和EVLWI指標(biāo)為依據(jù)，決定是否補(bǔ)液、補(bǔ)液速度與補(bǔ)液體積，是否給予強(qiáng)心劑、利尿劑或血管活性藥物處理，從而提高心臟功能，改善組織氧供和組織灌注，減少肺水腫、低氧血癥對(duì)預(yù)后的不利影響[11]。本研究中，PiCCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到顯著改善，與陳素妮等[12]在肺炎合并心力衰竭成人患者中研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[13-15]，采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行心力衰竭容量管理，有助于改善預(yù)后，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，降低病死率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的PICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組28 d病死率為10.00%低于對(duì)照組的33.33%，提示PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可增加臨床獲益。PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行容量管理，有效判斷容量狀態(tài)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理的補(bǔ)液、強(qiáng)心、脫水利尿、應(yīng)用血管活性物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境液體平衡，糾正容量超負(fù)荷，有效減輕患兒心力衰竭癥狀，改善患兒的心肺功能，幫助患兒度過(guò)危險(xiǎn)期，避免因心功能失代償引起死亡。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于小兒支氣管肺炎合并心力衰竭容量管理中，可提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)合理的液體管理及正確的藥物使用，改善患兒預(yù)后，降低病死率。PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單、微創(chuàng)安全，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。