劉美玲 余婉琪 鐘美霞 劉秋嬋

神經(jīng)母細(xì)胞瘤為罕見起源于神經(jīng)嵴的兒童顱外實(shí)體瘤，主要發(fā)生于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)的任何部位，具有較高的侵襲性，為兒童腫瘤死亡的主要因素，臨床治療包括強(qiáng)化療及手術(shù)切除的誘導(dǎo)階段、自體造血干細(xì)胞治療及放療的鞏固階段、免疫治療的維持階段。但部分患者可在治療階段由于血源性感染引發(fā)單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，降低生存率[1]。因此，本次就兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤血源性感染的相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，旨在引起護(hù)理人員高度警覺，并提出預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2019年8月廣州市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院兒童腫瘤科收治的神經(jīng)母細(xì)胞瘤化療患兒150例，其中男75例，女75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合美國(guó)兒童腫瘤協(xié)作組相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18個(gè)月；預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月；患者家屬同意參加本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱骨骼疾?。缓喜⑵渌鞴倨髻|(zhì)性病變；合并精神障礙性疾病。

1.2 研究方法 入院時(shí)詳細(xì)記錄患者人口學(xué)特征、化療組合，并在化療開始后記錄血常規(guī)變化、低蛋白血癥、PICC導(dǎo)管定期維護(hù)、消化不良情況。

1.3 觀察指標(biāo) 低蛋白血癥：35～65 g/L；PICC管定期維護(hù)：正常情況至少每7 d維護(hù)1次。所有患者在化療第1，5，10，15，20天采取0.5 ml外周靜脈血進(jìn)行血常規(guī)檢查。消化不良：腹脹、噯氣、食欲下降、惡心、嘔吐、排氣增多等慢性或復(fù)發(fā)性腹部不適癥狀[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，導(dǎo)致神經(jīng)母細(xì)胞瘤化療患兒初期血源性感染相關(guān)因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒血源性感染的單因素分析(表1)

表1 影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒血源性感染的單因素分析

2.2 兩組患兒不同化療時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平變化情況比較(表2)

表2 兩組患兒不同化療時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平變化情況

注：兩組患兒不同化療時(shí)間點(diǎn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3 變量賦值表(表3)

表3 變量賦值表

2.4 影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒血源性感染的多因素logistic回歸分析(表4)

表4 影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒血源性感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤為兒童常見顱外實(shí)體瘤，臨床首要采用化療，但由于患兒年齡較小，器官發(fā)育不完全、營(yíng)養(yǎng)水平不穩(wěn)定等，易由于營(yíng)養(yǎng)不良引起免疫系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致病原菌侵襲后發(fā)生血源性感染，若未及時(shí)預(yù)防和治療，易引起患兒器官功能衰竭和死亡。本次調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒血源性感染發(fā)生率為18%。

多因素logistci回歸分析顯示，影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒化療初期血源性感染的因素包括低蛋白血癥、PICC管定期維護(hù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞數(shù)量，患兒可受1項(xiàng)或多項(xiàng)因素影響，誘發(fā)或加重血源性感染。(1)低蛋白血癥。本組患兒中低蛋白血癥共計(jì)27例(感染組=11，未感染組=16)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤化療患兒機(jī)體蛋白質(zhì)合成與分解數(shù)量呈負(fù)相關(guān)性，導(dǎo)致補(bǔ)體、免疫球蛋白、抗體等減少，影響淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率，降低免疫系統(tǒng)防御功能[3]，瘤體本身會(huì)消耗患者大量自體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、能量，成為一種慢性消耗性疾病，破壞人體正常免疫屏障，而化療使得機(jī)體免疫功能降低，抑制骨髓造血功能，使外周血白細(xì)胞數(shù)量降低，導(dǎo)致防御病原體能力降低[4]。(2)PICC管定期維護(hù)。PICC管路主要通過(guò)專業(yè)護(hù)理人員維護(hù)，完成更換敷貼、沖管、封管等操作流程，可有效預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生[5]，但部分家屬可由于文化水平、對(duì)導(dǎo)管認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)水平等原因，導(dǎo)致未及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)：出院維護(hù)患兒由于居住地?zé)o專科PICC門診[6]，增加穿刺處感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂、靜脈炎等并發(fā)癥所致置管失敗和相關(guān)血源性感染機(jī)會(huì)[7]。(3)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)量。中性粒細(xì)胞為免疫系統(tǒng)中的非特異性細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是在適應(yīng)性免疫中的重要白細(xì)胞[8]，為免疫系統(tǒng)主要細(xì)胞，兩者共同發(fā)揮對(duì)機(jī)體微生物的清除作用。而在化療期間，患兒可由于化療藥物和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響[9]，導(dǎo)致免疫功能降低，破壞纖維素、纖毛黏膜系統(tǒng)及IgA等細(xì)菌清除系統(tǒng)，導(dǎo)致參與腫瘤組織和細(xì)胞滲出與水腫，并在破損組織位置進(jìn)入血液，增加血源性感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒化療期間可受疾病本身、機(jī)體素質(zhì)等影響，增加血源性感染發(fā)生率，因此，護(hù)理人員可采用基礎(chǔ)代謝率公式和中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量計(jì)算患兒總能量和蛋白質(zhì)消耗量，并根據(jù)消耗情況制訂相應(yīng)提升腸道免疫的飲食干預(yù)方案。