崔文婷

據(jù)美國權(quán)威數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，美國2018年新發(fā)甲狀腺癌53 990例[1]。我國甲狀腺癌每年新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病的1%～5%，發(fā)病率年齡呈現(xiàn)年輕化，并隨年齡的增長而增加[2]。雖然隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，喉返神經(jīng)損傷及聲帶麻痹的發(fā)生率有所減少，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)嗓音異常、飲水嗆咳等現(xiàn)象[3]。嗓音障礙指數(shù)是評價聲帶功能狀態(tài)的多參數(shù)客觀指標(biāo)，反流指數(shù)能夠明確咽喉反流癥狀的嚴(yán)重程度。本研究將嗓音障礙指數(shù)、反流指數(shù)作為甲狀腺癌圍術(shù)期護(hù)理的監(jiān)測及護(hù)理導(dǎo)向指標(biāo)，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月至2018年6月我院收治的甲狀腺癌行甲狀腺部分或全切除術(shù)患者102例作為研究對象，本研究經(jīng)本院倫理委員會審議并通過，患者簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲；行甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)治療；術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)嗓音障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在功能性嗓音障礙或語言障礙；術(shù)前存在聲帶麻痹或環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；術(shù)前發(fā)音系統(tǒng)缺陷；術(shù)前喉部形態(tài)或運動功能受損；術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。將患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組：男22例，女29例；年齡20～75歲，平均(53.45±3.72)歲；甲狀腺全切除術(shù)25例，甲狀腺部分切除術(shù)26例；術(shù)后輕度嗓音障礙26例，中度嗓音障礙16例，重度嗓音障礙9例；伴發(fā)咽喉反流39例。觀察組：男23例，女28例；年齡20～75歲，平均(53.43±3.68)歲；甲狀腺全切除術(shù)24例，甲狀腺部分切除術(shù)27例；術(shù)后輕度嗓音障礙25例，中度嗓音障礙18例，重度嗓音障礙8例；伴發(fā)咽喉反流39例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、術(shù)后嗓音障礙程度、伴發(fā)咽喉反流情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，告知患者注意嗓音保護(hù)，避免暴飲暴食，禁食刺激性食物及高糖類食物，以減少刺激咽部及口腔黏膜。在發(fā)聲后15 min內(nèi)不能飲水，飲水以溫水為主，減少咽喉、黏膜、肌肉刺激，避免過度用嗓及聲帶嘶啞等。觀察組首先采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)[4]及咽喉反流癥狀指數(shù)量表(RSI)[5]進(jìn)行嗓音障礙與反流情況測查，依據(jù)測查結(jié)果實施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 嗓音障礙指數(shù)相關(guān)護(hù)理干預(yù) 依據(jù)VHI測查結(jié)果分為輕度嗓音障礙(1～30分)、中度嗓音障礙(31～60分)、重度嗓音障礙(61～120分)。

1.2.1.1 輕度嗓音障礙 采用嗓音保健訓(xùn)練，包括放松喉部、呼吸吐納訓(xùn)練及運動姿勢訓(xùn)練。喉部放松：需要保持口微張狀態(tài)，經(jīng)鼻部深吸氣，呼氣時發(fā)出微弱且均勻的氣流，使兩側(cè)聲帶受氣流沖擊產(chǎn)生連續(xù)不斷的如水泡一般的平穩(wěn)的元音。呼吸吐納訓(xùn)練：在喉部放松基礎(chǔ)上囑患者進(jìn)行胸腹式聯(lián)合呼吸，將手置于腹部，讓其感受腹部隨呼吸所產(chǎn)生的變化，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，熟練后取5 mm吸管1根含在上下唇間，緊閉雙唇，避免呼吸時出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，一手扶著吸管，一手感知呼氣時氣流變化，然后將吸管置于水中，用鼻吸氣，經(jīng)吸管將氣體呼出，收腹時間在10 s以上。運動姿勢訓(xùn)練：讓患者自然直立，下頜放松微收，緩慢進(jìn)行圓唇、伸舌、唇齒輕咬、舌尖打轉(zhuǎn)的動作，鍛煉口舌的靈活性。

1.2.1.2 中度嗓音障礙 在輕度嗓音障礙干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行喉部聲帶運動，包括共鳴發(fā)聲、打哈欠練習(xí)及舌肌操訓(xùn)練。共鳴發(fā)聲：以鼻咽腔的共鳴來增加發(fā)聲時的穿透力和聲音的響度，這個過程中幫助患者感受鼻腔共鳴，讓發(fā)出元音“i”，再逐漸過渡至單詞、詞組、句子。打哈欠練習(xí)：以最大限度張口，保持下頜處于不動狀態(tài)，深吸氣，做打哈欠的動作，同時讓患者體會打哈欠時雙耳的悶堵感，保持此狀態(tài)4～6 s，每天練習(xí)20次。舌肌操訓(xùn)練：打哈欠動作完成后，囑患者用舌尖沿著四周的牙床、左右內(nèi)頰及上下內(nèi)唇間轉(zhuǎn)圈，順時針8圈、逆時針8圈。

1.2.1.3 重度嗓音障礙 在中度嗓音障礙基礎(chǔ)上重建自身發(fā)聲訓(xùn)練，在保持聲帶放松的狀態(tài)下，囑患者以低語樣發(fā)音方式讓聲帶處于完全閉合略外展?fàn)顟B(tài)，然后進(jìn)行嚼音訓(xùn)練，即閉口狀態(tài)，囑患者做大幅度咀嚼運動，邊咀嚼邊發(fā)“a”“i”“u”等元音，再采用含水發(fā)聲訓(xùn)練，即含35 ℃溫鹽水5 ml，同時發(fā)“a”音，放松喉部，每次持續(xù)20 s，每日持續(xù)3～4次，連續(xù)訓(xùn)練至術(shù)后3個月。

1.2.2 反流指數(shù)相關(guān)護(hù)理干預(yù) 患者術(shù)后確定存在咽喉反流時，含服金果飲咽喉片，每次2 g，每天6次，含服后進(jìn)行擺喉運動及滑音運動，擺喉運動即指導(dǎo)患者保持肩頸部放松，用拇指及示指將甲狀軟骨扶穩(wěn)后，進(jìn)行小幅度、高頻率地擺動，同時發(fā)出“a”“e”聲音，放松喉體肌肉，用鼻吸氣，并收腹10 s；然后進(jìn)行滑音運動，囑患者用鼻腔深吸氣，然后發(fā)“wu”音，依據(jù)低音至高音順序，逐漸升高音調(diào)，在達(dá)到最高音調(diào)后屏氣3 s，最后張口緩慢吐氣；最后取內(nèi)關(guān)、足三里、合谷穴進(jìn)行按摩，每個穴位每次按壓15 min，每天2次，持續(xù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后嗓音聲學(xué)值、嗓音障礙及反流情況。嗓音聲學(xué)值采用嗓音分析軟件，采集指標(biāo)包括最大聲時及振幅微擾、基頻微擾，由2名耳鼻喉科專業(yè)檢測醫(yī)師評價。術(shù)后3個月采用VHI和RSI測定兩組患者嗓音障礙情況及食管反流情況，VHI共包括生理、功能、情感3個維度，每個維度10個條目，每個條目0～4分，總分0～120分，分?jǐn)?shù)越高嗓音障礙越嚴(yán)重。RSI即對聲音嘶啞，發(fā)音障礙，持續(xù)清嗓，痰多或鼻涕倒流，吞咽食物、水或者藥片時存在梗阻感，飯后或躺下咳嗽，呼吸不暢，咽喉異物感等癥狀進(jìn)行評估，13分以上表示存在咽喉部反流癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t或t’檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后嗓音聲學(xué)值變化比較 觀察組術(shù)后最大聲時及振幅微擾均高于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后基頻微擾水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后嗓音聲學(xué)值變化比較

2.2 術(shù)后3個月兩組患者VHI，RSI評分比較 觀察組術(shù)后3個月VHI，RSI評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后3個月兩組患者VHI，RSI評分比較(分，

注：1)為t值，2)為t’值。

3 討 論

甲狀腺癌手術(shù)治療過程中受到麻醉插管及術(shù)中操作影響，容易造成聲帶水腫及創(chuàng)傷性炎癥，喉部肌肉瘢痕，會產(chǎn)生咽喉疼痛、音質(zhì)變化、聲音嘶啞等嗓音障礙情況。有研究統(tǒng)計，不同范圍的甲狀腺切除術(shù)均會對術(shù)后1周的嗓音主客觀檢測指標(biāo)產(chǎn)生影響[6]。甲狀腺術(shù)后嗓音障礙會嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[7]。臨床對于甲狀腺術(shù)后嗓音相關(guān)并發(fā)癥雖然可以通過喉鏡診斷，但喉鏡檢查容易產(chǎn)生假陽性[8]。因此，嗓音障礙指數(shù)和反流指數(shù)是甲狀腺癌術(shù)后常見的觀察指標(biāo)，但國內(nèi)外多將其作為單純的觀察指標(biāo)來判斷臨床療效[9-10]。

嗓音障礙指數(shù)作為臨床常用的發(fā)聲障礙評估方式，具有實用性強、重復(fù)性好的特點，能夠反映出自己感知的嗓音障礙對生活、工作、社會活動的影響[11]。而反流指數(shù)通過對咽喉反流造成的臨床癥狀評估，能夠確診是否存在聲帶損傷、喉部聲帶軟骨區(qū)的黏膜增生情況等[12]。但將嗓音障礙指數(shù)及反流指數(shù)僅作為觀察指標(biāo)無法全面體現(xiàn)兩種量表的實用價值。

嗓音聲學(xué)參數(shù)是評價嗓音質(zhì)量的常見客觀指標(biāo)[13]，基頻微擾、振幅微擾是相鄰周期聲音頻率和振幅的變化差異，是對聲音嘶啞及粗糙程度的直接反應(yīng)指標(biāo)；最大聲時能夠反應(yīng)呼吸系統(tǒng)為發(fā)聲所提供的最大動力。本研究通過VHI，RSI對嗓音障礙程度及喉部反流情況進(jìn)行鑒別，同時為不同嗓音障礙程度的患者構(gòu)建出個性化的護(hù)理措施，輕度嗓音障礙患者通常沒有聲帶黏膜病變，聲帶組織及黏膜的完整性和柔韌性破壞較少，僅需嗓音保健訓(xùn)練就可以有效改善[14]；中度嗓音障礙患者多數(shù)存在喉部炎癥、聲帶水腫等，術(shù)后需在嗓音保健訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合喉部聲帶運動，避免術(shù)后喉部肌肉粘連；重度嗓音障礙患者一般存在組織纖維化、腫塊壓迫等癥狀，需要重建自身發(fā)聲訓(xùn)練，改善術(shù)后嗓音異常情況。同時，也需要強調(diào)不適當(dāng)?shù)纳ひ翦憻挄斐珊聿垦装Y加重[15]。因此，在進(jìn)行嗓音功能鍛煉前需要明確嗓音障礙程度，而VHI是有效界定嗓音障礙程度的評估指標(biāo)。

依據(jù)反流指數(shù)構(gòu)建的護(hù)理干預(yù)，以降低喉部炎癥水平、緩解水腫程度為目的。金果飲咽喉片適用于慢性咽喉炎，能夠降低喉部疼痛及咽部紅腫癥狀。在含服金果飲咽喉片時進(jìn)行擺喉運動及滑音運動，能夠避免咽喉部干燥，緩解喉部炎癥，逐漸提升發(fā)聲的聲調(diào)，繼而擴大最大聲時。最后進(jìn)行穴位按摩，能夠有效促進(jìn)喉部水腫緩解，減輕喉部疼痛感。含片、喉部運動、穴位按摩三者相結(jié)合，相互輔助，相互促進(jìn)，有效修復(fù)喉部炎癥及疼痛水平，降低反流指數(shù)。

綜上所述，嗓音障礙指數(shù)與反流指數(shù)適用于甲狀腺癌術(shù)后護(hù)理階段及護(hù)理效果評估，以嗓音障礙指數(shù)及反流指數(shù)構(gòu)建的護(hù)理措施能夠有效降低術(shù)后的嗓音障礙程度及反流程度，改善嗓音聲學(xué)值水平，護(hù)理借鑒價值較大。