王曉蘇 陳月華 何翠琴

隨著宮頸癌篩查的逐年推廣，宮頸癌早期確診率、生存率得到了提升，下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多單側(cè)出現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制為手術(shù)、術(shù)后鍛煉、治療等因素引起的下肢淋巴管或淋巴結(jié)缺損，造成淋巴液回流障礙繼而發(fā)生水腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)組織纖維化，甚至關(guān)節(jié)功能障礙[1-2]。但該并發(fā)癥的早期診斷及預(yù)防在國內(nèi)還未引起足夠重視，關(guān)于其預(yù)防多以經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理為主，尚缺少針對性預(yù)防策略[3-4]。為此，本研究納入80例宮頸癌患者，記錄其根治手術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生情況并分析其危險(xiǎn)因素，制定其臨床預(yù)防的針對性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌；患者同意手術(shù)治療；術(shù)后配合復(fù)查及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性、靜脈血栓性、營養(yǎng)不良性、腎源性、原發(fā)性淋巴系統(tǒng)疾病性下肢水腫；術(shù)前雙下肢活動功能異常；過度肥胖下肢周徑較大；術(shù)后死亡；繼發(fā)性宮頸癌。選擇2017年6月至2018年6月于我院行宮頸癌根治術(shù)的80例患者為研究對象，年齡≤60歲40例，>60歲6例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目：<10個(gè)25例，10～20個(gè)27例，>20個(gè)28例。術(shù)后放化療60例。腫瘤分期：Ia期25例，Ib期27例，IIa+IIb期28例。合并糖尿病15例，合并高血壓12例。每日站立時(shí)間：≤3 h 32例，>3 h 48例。術(shù)后引流時(shí)間：≤4 d 17例，>4 d 63例。術(shù)后臥床時(shí)間≤3 d 18例，>3 d 62例。

1.2 方法 第1階段為隨訪調(diào)查，采用腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后教授患者“下肢淋巴水腫自感癥狀評估問卷”[5]評定方法，該問卷包括下肢水腫、沉重感、局部腫脹、疼痛、感染、麻木、活動功能7項(xiàng)，共20個(gè)條目，回答“是”“否”得1分或0分，在國內(nèi)人群中經(jīng)驗(yàn)證其信效度良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.94。問卷評分≥4分即可判定為下肢淋巴水腫。第2階段為危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[6]，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后是否放化療、每日站立時(shí)間、腫瘤分期、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、合并糖尿病、高血壓，分析其對發(fā)生下肢淋巴水腫的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，多因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌根治術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫情況 80例宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫20例，發(fā)生率25.00%，左側(cè)12例，右側(cè)8例。

2.2 宮頸癌根治術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫多因素分析 以是否發(fā)生下肢淋巴水腫為因變量(是=1，否=0)，以年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、每日站立時(shí)間、腫瘤分期、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間為自變量，變量賦值見表1。logistic回歸分析顯示，年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后放化療、每日站立時(shí)間是宮頸癌根治術(shù)后繼發(fā)下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 變量賦值表

表2 宮頸癌根治術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫多因素分析

3 討 論

下肢淋巴水腫早期以凹陷性水腫為主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)自覺腫脹、刺痛、沉重、麻木，遠(yuǎn)期出現(xiàn)組織變硬、患肢增粗、表皮角化粗糙等，可引起關(guān)節(jié)功能障礙，活動不便[7]。相關(guān)報(bào)道顯示[8]，宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率在3%～40%，本研究80例患者術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫20例，發(fā)生率25.00%。隨著對下肢淋巴水腫認(rèn)識的加深，如何預(yù)防宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生對提高患者的預(yù)后具有十分重要的意義。既往護(hù)理包括下肢功能鍛煉、飲食護(hù)理、健康教育等，缺乏針對性預(yù)防措施[9]。為此，通過研究下肢淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素為其制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

多因素logistic回歸分析顯示，年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后放化療、每日站立時(shí)間是宮頸癌根治術(shù)后繼發(fā)性下肢淋巴水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析如下：(1)年齡。隨著年齡的增長，缺損淋巴管、淋巴結(jié)修復(fù)能力下降，加之老年患者活動量減少，均是引發(fā)淋巴回流障礙相關(guān)下肢淋巴水腫的重要原因[10]。老年人群是下肢淋巴水腫的高發(fā)人群，因此針對老年群體，首先需要密切關(guān)注其小腿腫脹程度的評估，如無彈性卷尺測量法測量下肢腫脹程度，結(jié)合多媒體、微信群等多元化健康教育使之掌握下肢顏色、沉重感等淋巴水腫早期診斷方法；教授患者髖外展及主動髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動可促進(jìn)肌肉收縮，改善靜脈回流[11]。(2)術(shù)后放化療。術(shù)后放化療患者受到放射線照射、化療藥物影響，導(dǎo)致盆腔小淋巴管、毛細(xì)淋巴管閉塞，大淋巴管變窄、周圍組織纖維化，加重側(cè)支循環(huán)、淋巴回流通路損傷，從而造成下肢淋巴水腫[12]。針對術(shù)后放化療的患者，在進(jìn)行放射及化療時(shí)盡可能選擇靶向治療，以減少盆腔正常淋巴管的損傷；放療時(shí)優(yōu)化放射劑量，合理使用鉛毯；化療期間降低飽和脂肪酸、高纖維食物攝入；有效的床上及床下肢體活動等措施降低下肢淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)[13]。(3)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多損傷淋巴系統(tǒng)就越嚴(yán)重，淋巴回流障礙造成下肢水腫發(fā)生率也相應(yīng)增加。因此，術(shù)中需要在打開輸尿管隧道、子宮切除等步驟上充分止血，減少正常組織損傷；淋巴結(jié)清掃時(shí)按順序系統(tǒng)清掃，并采用流動水清洗，及時(shí)清除黏液、血液等，以降低淋巴管損傷及阻塞[14-15]。(4)長時(shí)間站立。長時(shí)間保持站立位會增加下肢淋巴負(fù)荷，影響淋巴液回流，繼而增加淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)減少長時(shí)間站立或靜臥時(shí)間，以規(guī)律運(yùn)動鍛煉或站立—坐臥交替等降低下肢淋巴負(fù)荷，促進(jìn)淋巴液回流[16]。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫，受年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后放化療、每日站立時(shí)間等多種因素的影響，可根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素制定預(yù)防策略，降低下肢淋巴水腫發(fā)生率。