馮惠華

高齡產(chǎn)婦是指年齡在35周歲以上的孕產(chǎn)婦，隨著我國(guó)二孩政策的全面開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦明顯增多，已成為臨床廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問(wèn)題。相較于適齡女性，高齡產(chǎn)婦整個(gè)妊娠過(guò)程中所要面對(duì)的問(wèn)題更為復(fù)雜、嚴(yán)重，其發(fā)生持續(xù)性枕橫位和枕后位的風(fēng)險(xiǎn)較高，若不予以合理有效地處理，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)率以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了母嬰預(yù)后。近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的逐漸深入，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注不同體位護(hù)理的特點(diǎn)，并開(kāi)始研究其于分娩過(guò)程中所發(fā)揮的作用，研究發(fā)現(xiàn)，不同分娩體位會(huì)對(duì)母嬰造成影響[1-2]。鑒于此，本研究探討不同體位護(hù)理在持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中的應(yīng)用效果，旨在為臨床分娩提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年4—10月收治的持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡足月妊娠產(chǎn)婦90例作為研究對(duì)象。將所有產(chǎn)婦按照第二產(chǎn)程胎頭撥露或著冠時(shí)體位的差異分成坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、側(cè)臥位組和截石位組共6組，各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均為頭位足月妊娠，且均為單胎；進(jìn)入活躍晚期后實(shí)施陰道檢查確診為枕橫位、枕后位；所有產(chǎn)婦年齡均在35歲以上；均無(wú)妊娠期合并癥；預(yù)測(cè)新生兒體質(zhì)量正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎頭高浮或(和)頭盆不稱(chēng)者；會(huì)陰部位存在明顯瘢痕或(和)伴有嚴(yán)重陰道炎癥者；羊水過(guò)多或過(guò)少、過(guò)期妊娠者；胎心圖以及產(chǎn)程圖存在異常者；意識(shí)障礙或存在精神疾病者。各組上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得納入對(duì)象及其家屬同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 體位選擇 由助產(chǎn)人員對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施待產(chǎn)常規(guī)監(jiān)護(hù)措施，并耐心向產(chǎn)婦講解采取自由體位的目的、注意事項(xiàng)及方法技巧，積極鼓勵(lì)患者運(yùn)用體位、呼吸等措施，巧妙應(yīng)對(duì)宮縮帶來(lái)的疼痛，以保證分娩安全、順利進(jìn)行。待產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至3 cm時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦可采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等舒適體位。(1)截石位。助產(chǎn)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床，雙腿打開(kāi)腳踩在兩側(cè)腳架上。(2)站立位。指導(dǎo)產(chǎn)婦在有支撐、抓握物的情況下站立；也可以鼓勵(lì)家屬積極參與，指導(dǎo)產(chǎn)婦依附于家屬站立，減輕自身重力的同時(shí)，增加產(chǎn)婦的安全感，伴隨著舒緩的音樂(lè)進(jìn)行左右搖擺。(3)蹲位。囑產(chǎn)婦采取蹲位時(shí)，應(yīng)先將雙腳分開(kāi)，雙手握牢床欄，再行下蹲姿勢(shì)。(4)坐位。產(chǎn)婦行走、站立、下蹲疲乏時(shí)可協(xié)助其采取坐位，可坐于馬桶、床面、椅子或者分娩球上，產(chǎn)婦坐于分娩球時(shí)可指導(dǎo)其進(jìn)行上、下、左、右晃動(dòng)，助產(chǎn)人員應(yīng)視情況給予必要的背部支撐。(5)跪趴位。如產(chǎn)婦感到腰背部酸疼不適，可協(xié)助產(chǎn)婦俯臥于分娩球或者床上，囑產(chǎn)婦雙手、雙膝著地，身體前傾，支撐于床面或者抱住分娩球。以上各體位可交替進(jìn)行，每個(gè)體位最好保持30 min，在具體實(shí)施過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦異常情況、出現(xiàn)胎先露延緩時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行體位調(diào)整。(6)側(cè)臥位。在產(chǎn)婦宮口開(kāi)全進(jìn)入第二產(chǎn)程、孕婦出現(xiàn)自主屏氣用力時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦處于側(cè)臥位，至胎頭撥露時(shí)調(diào)整為截石位接生。由助產(chǎn)人員或者家屬協(xié)助產(chǎn)婦，在產(chǎn)婦每次出現(xiàn)宮縮時(shí)抬高一側(cè)大腿，使會(huì)陰部放松。

1.2.2 第二產(chǎn)程處理 產(chǎn)婦采用自主用力，助產(chǎn)士采用適度會(huì)陰保護(hù)方法，即胎頭著冠后，會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始以左手控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦做哈氣運(yùn)動(dòng)，每次宮縮時(shí)胎頭娩出速度不超過(guò)0.5 cm，并根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)力和配合程度選擇胎頭娩出時(shí)機(jī)。產(chǎn)力好、配合差的產(chǎn)婦在宮縮間歇期哈氣娩出胎頭，對(duì)產(chǎn)力一般、配合好的產(chǎn)婦可以采取在宮縮期囑產(chǎn)婦適當(dāng)用力娩出胎頭。胎頭娩出后不協(xié)助胎兒復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，在胎心允許的情況下盡量等待一次宮縮讓其自然娩出，若等待1 min胎肩未有娩出跡象或胎肩娩出困難，助產(chǎn)士則輕壓前、后肩，協(xié)助娩出胎兒。胎兒娩出后，助產(chǎn)士斷臍，協(xié)助產(chǎn)婦采取截石位，胎盤(pán)娩出后進(jìn)行相應(yīng)的檢查及傷口處理。分娩過(guò)程中，助產(chǎn)士都要監(jiān)測(cè)并記錄母兒情況及產(chǎn)程進(jìn)展的變化，若發(fā)生胎兒窘迫等情況則及時(shí)采取陰道助產(chǎn)等措施，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。

1.2.3 接產(chǎn)方法 各組產(chǎn)婦接產(chǎn)均采用新型無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法，即接產(chǎn)者可只用一只手或者兩只手，在宮縮時(shí)控制胎頭娩出速度，使胎頭緩慢充分?jǐn)U張會(huì)陰部并娩出，不壓迫和托舉會(huì)陰體，此法適合不同體位接產(chǎn)。

1.2.4 第三產(chǎn)程處理 胎兒娩出后，助產(chǎn)士協(xié)助各組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為仰臥位并協(xié)助胎盤(pán)娩出，查看會(huì)陰損傷情況，最后行會(huì)陰縫合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組分娩方式，產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后2 h疼痛、焦慮情況，并記錄會(huì)陰損傷情況以及新生兒窒息情況。分娩方式主要包括順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦疼痛以及焦慮情況均采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法[4]進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，得分越高預(yù)告產(chǎn)婦的疼痛/焦慮越嚴(yán)重。會(huì)陰損傷情況主要是通過(guò)會(huì)陰裂傷分度實(shí)現(xiàn)評(píng)估[5]，會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多即為Ⅰ度；裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多即為Ⅱ度；裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整即為Ⅲ度；肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多即為Ⅳ度。新生兒窒息情況主要是通過(guò)Apgar評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5個(gè)方面，每個(gè)方面評(píng)分0～2分，總分0～10分，其中0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常新生兒[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用多樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 6組產(chǎn)婦分娩方式比較 側(cè)臥位組順產(chǎn)人數(shù)占比高于截石位組，而剖宮產(chǎn)人數(shù)占比低于截石位組(P<0.05)，其余分娩方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 6組產(chǎn)婦分娩方式比較 例(%)

2.2 各組產(chǎn)程時(shí)間比較 坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、側(cè)臥位組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間短于截石位組，而側(cè)臥位組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組產(chǎn)程時(shí)間比較

注：#與截石位組比較，P<0.05；*與側(cè)臥位組比較，P<0.05

2.3 各組產(chǎn)后2 h疼痛、焦慮評(píng)分比較 側(cè)臥位組產(chǎn)后2 h疼痛、焦慮評(píng)分均低于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、截石位組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組產(chǎn)后2 h疼痛、焦慮評(píng)分比較(分，

注：*與側(cè)臥位組比較，P<0.05。

2.4 各組產(chǎn)后會(huì)陰損傷以及新生兒窒息發(fā)生率比較 側(cè)臥位組產(chǎn)后會(huì)陰損傷人數(shù)占比低于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、截石位組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 各組產(chǎn)后會(huì)陰損傷以及新生兒窒息發(fā)生率比較 例(%)

注：*與側(cè)臥位組比較，P<0.05

3 討 論

研究表明，合理的體位有效幫助胎頭下降，減少胎頭下降過(guò)程中所遭受的源自盆底軟組織的阻力，從而可在一定程度上增加胎兒于產(chǎn)道中的順應(yīng)性，促進(jìn)其順利娩出。有研究證實(shí)，分娩過(guò)程中合理改變體位有利于緩解孕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦順利分娩的信心[7]。同時(shí)，體位的改變可明顯減少產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的概率，極大程度上提高產(chǎn)婦耐受性，在促進(jìn)自然分娩方面效果明顯。近年來(lái)隨著相關(guān)研究的不斷深入，大量循證醫(yī)學(xué)研究反對(duì)孕婦采用平臥位分娩，大部分研究學(xué)者認(rèn)為該體位分娩會(huì)對(duì)胎兒下降造成不利影響，從而增加難產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切與胎兒窒息等概率[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位組順產(chǎn)例數(shù)多于截石位組，而剖宮產(chǎn)例數(shù)少于截石位組(P<0.05)。石慧娟等[10]認(rèn)為，側(cè)臥位聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生應(yīng)用于自然分娩過(guò)程中，可明顯降低剖宮產(chǎn)率，與本研究結(jié)果一致，表明側(cè)臥位應(yīng)用于持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中有利于促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。原因是產(chǎn)婦采用側(cè)臥位分娩時(shí)，子宮會(huì)逐漸趨于腹部，保證母體軸線和胎兒縱軸一致，從而增大胎兒的胎頭和身體的活動(dòng)空間，繼而促進(jìn)胎兒適應(yīng)產(chǎn)道，進(jìn)一步完成俯屈及旋轉(zhuǎn)等。此外，坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、側(cè)臥位組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于截石位組，而側(cè)臥位組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間均短于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組(P<0.05)。這說(shuō)明了側(cè)臥位應(yīng)用于持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中，可明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間。分析原因，側(cè)臥位可有效調(diào)整胎兒胎頭的位置，促進(jìn)胎兒下降，同時(shí)增加產(chǎn)婦的產(chǎn)力，進(jìn)一步達(dá)到縮短產(chǎn)程時(shí)間的目的。張麗玲等[11]的研究認(rèn)為，側(cè)臥位應(yīng)用于分娩過(guò)程中的第二產(chǎn)程時(shí)間為(43.11±5.93)min，明顯短于對(duì)照組的(68.69±8.71)min。另外，側(cè)臥位組產(chǎn)后2 h疼痛、焦慮評(píng)分均低于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、截石位組(P<0.05)。這提示了側(cè)臥位應(yīng)用于持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中，可明顯減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛以及焦慮情況。原因在于該體位可通過(guò)羊水浮力以及重力的綜合作用，促使胎兒發(fā)生旋轉(zhuǎn)，并使得胎兒背部朝產(chǎn)婦側(cè)移動(dòng)，產(chǎn)婦于規(guī)律宮縮作用下，可朝著有利于分娩的枕前位移動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)了分娩的順利完成，減輕產(chǎn)婦疼痛以及焦慮情況[12-13]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位組產(chǎn)后會(huì)陰損傷人數(shù)占比低于坐位組、站位組、跪趴位組、蹲位組、截石位組(P<0.05)。這提示側(cè)臥位應(yīng)用于持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中，有利于改善妊娠結(jié)局。分析原因可能是側(cè)臥位的使用一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)，可立即抬起上側(cè)的腿呈助跑式，繼而增加骨盆出口的橫徑以及前后徑，對(duì)胎肩松解下降具有極大促進(jìn)作用，進(jìn)一步達(dá)到改善母嬰結(jié)局的效果[14-15]。

綜上所述，側(cè)臥位在持續(xù)性枕橫位和枕后位高齡產(chǎn)婦足月妊娠分娩中的應(yīng)用效果明顯，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。