鄭建麗

重型顱腦損傷受到創(chuàng)傷后的高應激反應狀態(tài),增加肌蛋白分解、負氮平衡等高代謝水平,加之昏迷、吞咽功能障礙及長時間臥床休息,增加機體免疫功能紊亂和全身并發(fā)癥發(fā)生率風險。而早期腸內營養(yǎng)支持可提高蛋白質和熱能,糾正氮平衡,增強氨基酸譜正?；⒀鍍扰K蛋白質合成、血清氨基酸濃度上升,促進神經元重塑和功能恢復,且腸內營養(yǎng)支持還可保護胃腸道黏膜屏障,避免屏障破壞和黏膜萎縮。而被動訓練其功效在于體內攝取充足營養(yǎng)同時,促進腸道對營養(yǎng)物質的消化和吸收。因此,本研究就富含膠原蛋白肽腸內營養(yǎng)支持聯合被動訓練對重型顱腦損傷患者胃腸道功能的影響進行探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我院2015年6月至2019年9月收治的79例重型顱腦損傷患者住院資料,納入標準：年齡18～68歲；預計生存期≥14 d；5分≤GCS≤9分；患者和家屬詳細了解本次調查內外風險與收益。排除標準：明顯臟器器質性病變；合并臟器功能不全；合并糖尿病和影響代謝和營養(yǎng)的內分泌疾??；損傷后24 h內無消化道應激性潰瘍并出血[1]。隨機將其分為研究組39例和對照組40例。研究組中男19例，女20例；年齡19～67歲,平均(39.67±9.67)歲；損傷類型：原發(fā)性腦干損傷9例，腦挫裂傷及顱內血腫17例，彌散性軸索損傷13例。對照組中男21例，女19例；年齡20～68歲,平均(40.41±8.03)歲；損傷類型：原發(fā)性腦干損傷8例，腦挫裂傷及顱內血腫20例，彌散性軸索損傷12例。兩組患者性別、年齡、損傷類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)腸內營養(yǎng)支持，如給予患者富含微量元素、維生素、電解質、氨基酸等的全能營養(yǎng)液，保持每分鐘25～30 ml速度緩慢經胃管輸注，每次500～1000 ml。

1.2.1 研究組采用富含膠原蛋白肽腸內營養(yǎng)支持 采用富含銀鱈魚皮膠原蛋白的魚膠原蛋白粉每日10 g或2袋，與對照組全能素營養(yǎng)充分混選，開始以肽的腸內營養(yǎng)液進行持續(xù)腸內小劑量每日500 ml流質營養(yǎng)支持，48 h后提升滴入量至2000 ml/d，每日最大攝入量≤2500 ml，暫停富含膠原蛋白肽腸內營養(yǎng)制劑時間以連續(xù)3日各項生命體征平穩(wěn)且無感染發(fā)生為止，且暫停過渡期間應觀察胃腸道功能，可酌情延長時間，待胃腸道功能無異常后逐漸過渡至半流質—軟質—普食[2]。

1.2.2 被動訓練 (1)雙下肢活動。協(xié)助取去枕仰臥位,分別按摩腓腸肌、股四頭肌與股二頭肌,按摩方向應由肢體遠心端向近心端,單次患肢按摩5～10 min,每日2～3次[3]。 (2)被動腹部按摩。進食30 min后按摩,護理人員雙手涂潤膚油,右手掌根自右下腹經上腹、左上腹向左下腹滑動,隨后左右掌根自右上腹經左上腹向下腹滑動,雙手交替完成按摩,按摩過程中指導患者保持均勻呼吸節(jié)律[4]。(3)被動穴位按摩。護理人員針對豐隆、支溝、足三里、上巨虛、天樞穴位進行雙手同時按摩,單個穴位按摩3～5 min,整體穴位按摩持續(xù)15～20 min,每次1～2次[5]。(4)被動翻身。護理人員在麻醉消失后進行左右側翻身,每2 h 1次,保持翻身姿勢3～5 min,且背部受壓部位應進行叩背按摩,翻身姿勢應保持功能體位[6]。

1.3 觀察指標 對比兩組嘔吐、腹瀉、胃潴留、便秘(指排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力等)發(fā)生率及首次排便時間(術后麻醉蘇醒后非藥物干預下首次自主排便時間)和達到腸內營養(yǎng)目標量時間(達到管飼完全供給量所需時間或營養(yǎng)支持時間)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件,計數資料采用兩獨立樣本χ2檢驗,非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組胃腸道不良反應發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組胃腸道不良反應發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組首次排便時間和達到腸內營養(yǎng)目標量時間比較(表2)

表2 兩組首次排便時間和達到腸內營養(yǎng)目標量時間比較[M(QR),d]

3 討 論

重型顱腦損傷后受創(chuàng)傷和手術治療的應激影響,可激發(fā)神經內分泌的應激反應,增加皮質激素、兒茶酚胺、高血糖素等分解激素的釋放[7],減少生長激素和胰島素等激素合成,且細胞因子和神經內分泌反應可協(xié)同引起高蛋白質分解代謝、高能量代謝即高血糖代謝紊亂,加之重型顱腦損傷由于下丘腦自主神經功能紊亂和顱內高壓[8],導致胃蠕動功能障礙,影響胃消化能力,導致營養(yǎng)缺乏[9]。而腸內營養(yǎng)支持可滿足維生素、蛋白質及微量營養(yǎng)素的需求,若采用常規(guī)豆類、纖維素等腸內營養(yǎng)制劑,制劑成分不易被吸收導致出現腹瀉、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應,影響對營養(yǎng)物質的吸收[10]。

膠原蛋白主要以動物結締組織為重要成分,醫(yī)療領域廣泛應用于創(chuàng)傷、燒傷、硬組織修復、眼角膜疾病、創(chuàng)面止血及美容等領域,主要來源于動物骨、皮、肌腱等組織中,可起到支撐器官、保護機體功能及組成細胞間質[11]。膠原蛋白為不完全蛋白,溶解性較好,易被人體吸收,經多種酶發(fā)酵后轉化為易被吸收的氨基酸和肽類[12],一方面,可維持胃腸道黏膜屏障,避免細菌易位,促進水和電解質的重吸收和大腸蠕動,避免胃腸道不良反應發(fā)生,增強胃腸道功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)恢復[13]；另一方面,其中多種活性肽(短肽)可促進礦物質吸收,抑制血管緊張素轉換酶和膽固醇的吸收,增強營養(yǎng)免疫力。重型顱腦損傷可累及肢體運動功能障礙[14],無法自主下床活動,需長期臥床休息,抑制腸道蠕動,延長首次排便時間,而被動訓練結合上肢、下肢、軀干、腹部及刺激腸道蠕動穴位按摩,可雙重促進肢體功能和腸道功能恢復,逐漸恢復胃腸道正常生理狀態(tài),快速達到腸內營養(yǎng)目標量時間[15]。結果顯示,研究組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組首次排便時間和達到腸內營養(yǎng)目標量時間較對照組提前(P<0.05)。

綜上所述,重型顱腦損傷應用富含膠原蛋白肽營養(yǎng)制劑腸內營養(yǎng)聯合被動訓練,可快速恢復腸道功能,具有臨床推廣價值。