黃秀英 李娜

乳腺癌是婦科常見(jiàn)疾病，根治手術(shù)可以較好地緩解病情。但是根治手術(shù)后，由于手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓是常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命[1-2]。因此，采取合適的護(hù)理模式降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，對(duì)于降低患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究對(duì)乳腺癌根治手術(shù)患者采取Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式，有效地預(yù)防了下肢靜脈血栓形成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年4月我院收治的乳腺癌根治手術(shù)患者438例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：病情確診，手術(shù)成功，無(wú)精神疾患，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，具有正常的表達(dá)和理解能力。將所有患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組年齡33～67歲，平均(59.3±6.1)歲。體質(zhì)量47～69 kg,平均(55.2±7.3)kg。對(duì)照組年齡32～67歲，平均(59.2±6.3)歲；體質(zhì)量46～68 kg,平均(55.3±7.6)kg。兩組患者年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均完善常規(guī)檢查，采用抗生素控制局部感染，造影探查深靜脈通暢程度。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式，主要為綜合評(píng)估患者病情和身體狀況，對(duì)于低體重指數(shù)、肥胖、高齡、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等具有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者予以重點(diǎn)關(guān)注。(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者相關(guān)的生命生理指標(biāo)。定時(shí)測(cè)量雙下肢周徑，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)下肢是否有局部疼痛、皮溫升高、突然腫脹、淺靜脈曲張、肢體增粗或顏色加深等癥狀。減少下肢的靜脈穿刺，患肢抬高15°～30°。避免穿過(guò)緊的衣服，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行下肢按摩。配合相關(guān)的飲食護(hù)理和心理護(hù)理。飲食以清淡、刺激性低、營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂肪為基本原則；心理上以維持患者情緒平穩(wěn)，避免情緒劇烈起伏，并盡量?jī)A向于正向情緒為基本原則。(2)早期踝泵運(yùn)動(dòng)。每輪20～30回合，每天2～3輪；直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每輪20～30回合，每天2～3輪；指導(dǎo)患者腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加心肺功能，每2 h 50次。術(shù)后6 h可進(jìn)行簡(jiǎn)單的室內(nèi)床上活動(dòng)，例如自主咳嗽、深呼吸及健側(cè)肢體的抬高、屈伸、肌肉收縮鍛煉等。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者緩慢下地行走，每次10～15 min，每天3～5次，之后根據(jù)恢復(fù)情況，逐步擴(kuò)大活動(dòng)時(shí)間、頻率和范圍。(3)物理預(yù)防。術(shù)后應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶進(jìn)行加壓治療，注意觀察末梢血液循環(huán)，酌情應(yīng)用足底泵、間歇性充氣壓力裝置和神經(jīng)肌肉刺激器。(4)藥物預(yù)防。術(shù)后給予5000 IU低分子肝素皮下注射1次，CEAP分期C6級(jí)或伴有血栓性淺靜脈炎患者給予低分子肝素5000 IU，每天皮下注射1次。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，避免摔跌和碰撞，防止嚴(yán)重出血(如消化道出血、腦出血等)。

1.2.2 觀察組實(shí)施Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式，主要內(nèi)容如下：(1)應(yīng)用Caprini評(píng)分量表評(píng)估患者，共40個(gè)危險(xiǎn)因素，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、病史和手術(shù)3個(gè)方面，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將患者分為極高危者(≥5分)103例，高危者(3～4分)79例，中危者(2分)30例，低危者(0～1分)7例。(2)術(shù)后護(hù)理內(nèi)容基本同對(duì)照組，只是在兩個(gè)方面有所區(qū)別：一是實(shí)施分級(jí)護(hù)理，低危患者給予病情監(jiān)測(cè)，若病情無(wú)變化，不做專(zhuān)門(mén)處理；中?；颊呓o予基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防；高危和極高?；颊咴谥形ｎA(yù)防基礎(chǔ)上給予藥物預(yù)防。二是藥物預(yù)防方法為術(shù)后低分子肝素5000 IU每天皮下注射1次，出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)同對(duì)照組。

1.3 效果評(píng)價(jià) 觀察兩組患者出院2周后相關(guān)并發(fā)癥，包括下肢腫脹、皮下積液、皮下淤血、皮膚硬結(jié)和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

兩組下肢腫脹發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組皮下積液、皮下淤血、皮膚硬結(jié)發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

下肢深靜脈血栓是指由于靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等因素的存在，血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀[4-5]。嚴(yán)重者血栓脫落后，可隨血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺部組織，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，是患者術(shù)后致殘致死的重要原因[6]。合理的預(yù)防模式可以在很大程度上降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[7]，從而改善預(yù)后。

乳腺癌根治手術(shù)過(guò)程中會(huì)固定體位，手術(shù)結(jié)束后也有臥床休息，肢體氣壓治療、抬高患肢等措施，由于繃帶和敷料纏繞，施行物理性的壓迫止血措施等，致使患者術(shù)后機(jī)體活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致患肢血流在凝血系統(tǒng)激活之后的基礎(chǔ)上進(jìn)一步回流減緩，是乳腺癌根治手術(shù)后靜脈血栓形成重要因素。

預(yù)防下肢深靜脈血栓包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防等。本研究結(jié)果顯示，兩組下肢腫脹發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組皮下積液、皮下淤血、皮膚硬結(jié)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是因?yàn)橛^察組在抗凝治療時(shí)適用范圍更加寬泛(高危和極高?；颊呋颊哒剂舜蠖鄶?shù))，治療時(shí)間更長(zhǎng)(每天都有抗凝治療)，從而導(dǎo)致出血、積液等相關(guān)的并發(fā)癥增加。觀察組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這主要是觀察組在對(duì)患者進(jìn)行合理分級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予更寬泛更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療，降低了其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。這與沈玉萍等[8]的報(bào)道顯示增加抗凝治療的時(shí)間以及擴(kuò)寬抗凝治療的適應(yīng)范圍，可以有效降低下肢深靜脈血栓的結(jié)論一致。

Caprini預(yù)防模式更合理篩選患者，對(duì)照組雖然也有危險(xiǎn)因素的篩查，但考慮的危險(xiǎn)因素較少，而觀察組依據(jù)的Caprini評(píng)分量表會(huì)考慮到40個(gè)危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估更細(xì)致，更具體[9-10]。采用的分級(jí)預(yù)防可以減少不必要的護(hù)理工作，降低了患者負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對(duì)高危和極高?；颊哧P(guān)注，降低了術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。觀察組的抗凝治療能夠更高程度地降低治療風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，但只要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，出血的風(fēng)險(xiǎn)總體上是可控的[11-12]。皮下積液、皮下淤血和皮膚硬結(jié)并不會(huì)威脅到患者生命安全，事實(shí)上經(jīng)過(guò)抽吸或?qū)ΠY處理，大部分都能得到有效緩解。臨床上也有觀點(diǎn)認(rèn)為，Caprini評(píng)分量表過(guò)于繁復(fù)，會(huì)將一些本來(lái)風(fēng)險(xiǎn)程度不高的患者也納入到高危級(jí)別，但是目前還未出現(xiàn)更為合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，Caprini評(píng)分量表的臨床價(jià)值至少在目前是不可替代的[13-14]。

總之，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，能夠更為準(zhǔn)確和全面地評(píng)估患者，為分級(jí)護(hù)理和精準(zhǔn)預(yù)防奠定良好基礎(chǔ)。此外，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式雖然會(huì)導(dǎo)致一些不威脅患者生命的并發(fā)癥增加，但確實(shí)可以更為有效地預(yù)防下肢靜脈血栓，對(duì)于提高患者生命安全性具有重要意義，值得臨床應(yīng)用。