陳莉 趙紅梅 黃小英 葉祖峰

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是指行機(jī)械通氣48 h后或在機(jī)械通氣管道摘除48 h后發(fā)生的肺部感染[1-2]。研究顯示[3-4]，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)為急危重患者聚集地，免疫力普遍較低，有的需長期實施機(jī)械通氣，VAP發(fā)生率常超過40%。為采取有效措施降低VAP發(fā)生風(fēng)險，本研究探討ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的危險因素，旨在為臨床降低VAP發(fā)生提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年6月在我院ICU機(jī)械通氣的175例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；機(jī)械通氣時間>48 h[5]；病情趨于穩(wěn)定或無加重狀況；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾??；臨床資料不完整；意識障礙或精神異常。其中男125例，女50例。年齡26～79歲，平均(59.03±5.17)歲。原發(fā)性疾?。耗X出血108例，惡性腫瘤6例，心臟疾病12例，外科大手術(shù)49例。

1.2 方法 采用我院自制的“ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素調(diào)查問卷”進(jìn)行一對一問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、慢性合并癥、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分、氣管內(nèi)引入頻率(Apache評分)、血清白蛋白、侵襲性操作、氣管再插管、意識障礙、口腔清潔狀況、機(jī)械通氣時間、意識障礙、制酸劑使用、呼吸機(jī)是否規(guī)范管理，并分析各項指標(biāo)與VAP發(fā)生的相關(guān)性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷175份，收回有效問卷175份，有效率100%。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》[6]中有關(guān)院內(nèi)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對使用呼吸機(jī)通氣48 h的患者進(jìn)行肺部X線攝片影像學(xué)檢查判別是否產(chǎn)生炎性病灶或肺內(nèi)浸潤陰影，聽診肺部有無濕啰音，同時通過實驗室檢查符合以下條件：(1)白細(xì)胞計數(shù)>100×109/L，或白細(xì)胞計數(shù)<40×109/L。(2)體溫>37.5 ℃,且呼吸道分泌出膿性分泌物。(3)通氣氣管內(nèi)分離出病原菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對影響VAP發(fā)生因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生情況及病原菌分布 175例ICU機(jī)械通氣患者中發(fā)生VAP 60例，感染率約為34.29%。其中病原菌共檢出78株，見表1。

表1 ICU機(jī)械通氣發(fā)生VAP的病原菌分布及構(gòu)成

2.2 影響VAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生VAP為因變量，以年齡、性別、慢性合并癥、BMI、APACHEⅡ評分、氣管內(nèi)引入頻率(Apache評分)、血清白蛋白、侵襲性操作、氣管再插管、口腔清潔狀況、機(jī)械通氣時間、意識障礙、口腔清潔狀況、制酸劑使用、呼吸機(jī)是否規(guī)范管理等為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、侵襲性操作、口腔清潔狀況、機(jī)械通氣時間、意識障礙為影響ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 影響VAP發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和APACHEⅡ評分對ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的影響 結(jié)果顯示，高齡與ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生概率成正相關(guān)(OR=1.624)，該結(jié)果與藺益紅等[7]調(diào)查結(jié)果相似。分析原因在于年齡較大，機(jī)體器官功能老化，免疫功能降低，纖毛運(yùn)動功能下降，致病菌易感性增強(qiáng)，VAP發(fā)生概率隨之增加[8]。若同時合并糖尿病、高血壓等癥狀，病情遷延不愈,需使用大量抗生素，耐藥菌種相應(yīng)增加，進(jìn)一步加大VAP發(fā)生風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分是影響ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的重要因素(OR=1.915)。APACHEⅡ評分屬于ICU機(jī)械通氣疾病嚴(yán)重程度以及各系統(tǒng)情況的綜合評估指標(biāo)[9]。研究指出[10-11]，APACHEⅡ評分可以作為預(yù)測患者VAP感染的指標(biāo)，APACHEⅡ評分越高，重癥肺炎患病率越高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)ICU病房環(huán)境管理體系建立、空氣和環(huán)境消毒；ICU歸屬于Ⅱ類環(huán)境，衛(wèi)生條件較為嚴(yán)苛，實行衛(wèi)生分層、分區(qū)層流凈化；病房床單元均定時消毒；采用典型院感案例，加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員院感危機(jī)意識，感控人員每周1次督導(dǎo)或不定時檢查；嚴(yán)格按照七步洗手法洗手；強(qiáng)化采取集束化護(hù)理策略，根據(jù)病情制定針對性的VAP防護(hù)措施。

3.2 侵襲性操作和口腔清潔狀況對ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的影響 結(jié)果顯示，侵襲性操作(OR=1.942)和口腔清潔狀況(OR=2.178)均為影響ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。相關(guān)文獻(xiàn)指出[13]，ICU患者在接受機(jī)械通氣治療過程本身為有創(chuàng)性操作，會造成機(jī)體呼吸道黏膜、括約肌等損傷，而侵襲性操作次數(shù)多加重呼吸道破壞程度，如管道溫?zé)岢睗癍h(huán)境利于細(xì)菌生物附著繁殖，形成黏多糖、脂蛋白、纖維蛋白等復(fù)合物[12]，阻礙氣體或液體的流動，誘發(fā)肺部感染，同時削弱機(jī)體自身氣道細(xì)菌清除能力，咳嗽反射被抑制，進(jìn)而導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生。此外，侵襲性操作還會誘發(fā)躁動、導(dǎo)管意外拔除、導(dǎo)管漏氣等風(fēng)險事件，延長ICU住院、機(jī)械通氣時間，呼吸道暴露、氣道誤吸、病原菌口咽部大量定植，加大VAP發(fā)生概率。有研究認(rèn)為，ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生與口咽部定植菌誤吸、口腔衛(wèi)生情況關(guān)聯(lián)密切[13]，由于口腔護(hù)理效果不佳不僅會導(dǎo)致嗆咳、微誤吸，定植菌滯留或下移至呼吸道等，而且會降低機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致菌群失調(diào)，胃—口—肺感染概率升高，加重肺部惡化、氧合、氣體交換功能損害，延長機(jī)械通氣時間，增加VAP發(fā)生率。研究指出[14]，高效口腔護(hù)理可降低口咽部位定植菌誤吸風(fēng)險，減少VAP發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視VAP的口腔護(hù)理，可使用電動牙刷或是軟毛牙刷，盡可能擴(kuò)大口腔清理面積，也可采用負(fù)壓吸引牙刷刷洗法結(jié)合酸性氧化電位水(EOW)實施口腔護(hù)理，采用復(fù)方氯乙定含漱液、呋喃西林漱口液等幫助患者清洗口腔內(nèi)部細(xì)菌[15]，減少牙齦炎發(fā)生率，預(yù)防早期VAP的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化管道、濕化液管理，按時更換，防止交叉感染。

3.3 機(jī)械通氣時間和意識障礙對ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的影響 本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時間≥7 d(OR=2.652)以及意識障礙(OR=2.154)是ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。究其原因，長時間采取呼吸機(jī)機(jī)械通氣，除損傷呼吸道黏膜外，還會增加致病菌帶入概率，并持續(xù)殘留、繁殖于管道中，同時氣管內(nèi)壁纖毛運(yùn)動能力、咳嗽反射弱化，阻礙排痰，加速肺部感染發(fā)生率。趙倩等[16]研究指出，機(jī)械通氣時間延長1 d，VAP發(fā)生風(fēng)險增高1%。此外，報道指出[17]，意識障礙由于呼吸道分泌物清除力降低，胃液反流情況頻發(fā)，導(dǎo)致胃酸堿化，病原菌滋生，加重VAP發(fā)生風(fēng)險以及治療和護(hù)理難度。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，臨床ICU意識障礙常需使用抑酸制劑，消化道、胃腔內(nèi)菌群平衡失調(diào)嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)生抵抗力、免疫力下降，易發(fā)生鮑曼不動桿菌、耐壓腸道菌等多重耐藥菌感染，加重VAP治療難度。嚴(yán)格遵醫(yī)囑霧化吸入[17]；嚴(yán)格探視制度，防止交叉感染；定時翻身拍背，按需吸痰；可聯(lián)合每日喚醒與拔管試驗，每日900前停用鎮(zhèn)靜劑，評價神經(jīng)功能狀態(tài)、自主呼吸能力及是否可以拔管，完全喚醒后進(jìn)行自主呼吸試驗與脫機(jī)篩查，爭取第1周內(nèi)脫機(jī)，減少VAP發(fā)生率[18]。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣VAP發(fā)生的危險因素多且復(fù)雜，應(yīng)采取針對性干預(yù)措施，盡量縮短機(jī)械通氣、住院時間，加強(qiáng)防護(hù)，降低VAP發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者康復(fù)。