孟偉偉

小兒腸造口是絞窄性腸梗阻腸壞死、先天性巨結(jié)腸危象等急性危重腹癥的重要治療手段，與成人惡性腫瘤相關(guān)腸造口最大的不同在于其為非永久性造口，但由于兒童自護(hù)能力差、表達(dá)能力有限，其臨床護(hù)理難度較大。腸造口患兒出院后多進(jìn)行居家護(hù)理，家長造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握程度有限，居家造口護(hù)理的難度更缺乏預(yù)見性，造口并發(fā)癥也更易發(fā)生在出院后[1]。國內(nèi)報(bào)道顯示，小兒腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為10%～30%，其中造口周圍皮膚損傷是最常見并發(fā)癥，約占總并發(fā)癥的36.5%，表現(xiàn)為造口周圍皮膚潰瘍、發(fā)紅、紅疹等，造口或造口周圍瘙癢、疼痛，嚴(yán)重者影響造口使用壽命，對(duì)患兒預(yù)后造成不良影響[2]。造口周圍皮膚損傷治療防大于治，如何預(yù)防皮膚損傷發(fā)生更是臨床護(hù)理的重要任務(wù)[3]。為此我們納入114例腸造口患兒，調(diào)查造口周圍皮膚損傷危險(xiǎn)因素并探討預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2019年2月我院收治的114例腸造口患兒為研究對(duì)象，男60例，女54例。平均年齡(4.65±1.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～14歲；因肛腸先天性畸形或急性、重癥腹癥行腸造口術(shù)；入院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：造口周圍存在原發(fā)性皮膚疾?。粺o固定照顧者；失訪者。

1.2 方法 隨訪3個(gè)月，每個(gè)月入院復(fù)查，并定期電話隨訪，采用造口皮膚評(píng)估工具(DET)[4]評(píng)價(jià)患兒造口周圍皮膚損傷，包括皮損面積(0～3分)、程度(0～2分)、顏色(0～2分)、破潰(0～2分)、增生(0～2分)、潮濕(0～2分)、疼痛(0～2分)，總分15分，評(píng)分≥3分可判定為造口周圍皮膚損傷；該量表重測(cè)信度、效度為0.89與0.92，內(nèi)部一致性Cronbach’s α=0.841。調(diào)查患兒相關(guān)臨床資料，包括造口回縮，合并其他并發(fā)癥(感染、造口旁疝等)，主要照顧者護(hù)理能力(造口袋更換STOMA流程量表<60為差，≥60為合格)，糞便類型(水樣、軟便)，是否按時(shí)電話隨訪，照顧者身份(父母、祖父母、保姆)，患兒年齡(<6歲、≥6歲)，造口袋更換頻率(1 d更換、2 d更換、≥3 d更換)，家庭月收入(<5000元、5001～10 000元、>10 000元)，造口位置(回腸、結(jié)腸)，疾病類型(肛腸先天性畸形，急性、重癥腹癥)，性別(男、女)。組間先進(jìn)行單因素分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目再進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷單因素分析 本組患兒中發(fā)生腸造口周圍皮膚損傷40例，影響腸造口患兒造口周圍皮膚損傷單因素分析，見表1。

表1 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷單因素分析(例)

2.2 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷多因素賦值表(表2)

表2 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷多因素賦值表

2.3 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷多因素分析(表3)

表3 腸造口患兒造口周圍皮膚損傷多因素分析

3 討 論

臨床實(shí)踐中，諸多因素均可能引起造口及造口周圍皮膚的并發(fā)癥，這包括自護(hù)能力、造口旁感染、護(hù)理依從性、自身營養(yǎng)狀況以及病情變化等。有報(bào)道稱，造口周圍皮膚損傷發(fā)生率約30%，且多發(fā)生于術(shù)后7～40 d內(nèi)，部分患兒已進(jìn)入居家護(hù)理階段，臨床監(jiān)控難度較大[5-6]。臨床護(hù)理及隨訪中發(fā)現(xiàn)，造口周圍皮膚完整性是造口袋能否有效粘貼的重要原因，一旦發(fā)生皮膚損傷，粘貼效果就可能下降，排泄物滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加，造成換袋頻繁，皮膚損傷進(jìn)一步加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)，甚至影響到后期造口關(guān)閉手術(shù)的愈合，影響患兒及家長生活質(zhì)量[7-8]。目前國內(nèi)關(guān)于腸造口患兒造口周圍皮膚損傷的危險(xiǎn)因素調(diào)查還較為缺乏，為此，我們展開對(duì)114例腸造口患兒的危險(xiǎn)因素調(diào)查，意在為腸造口患兒造口周圍皮膚的完整的維持提供預(yù)防措施。

本研究114例患兒，術(shù)后40例發(fā)生造口周圍皮膚損傷，發(fā)生率35.09%。造口回縮、合并其他并發(fā)癥、主要照顧者護(hù)理能力差、水樣糞便、未按時(shí)電話隨訪是腸造口患兒造口周圍皮膚損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造口回縮時(shí)，全部或部分造口低于表面皮膚，導(dǎo)致造口底盤發(fā)生滲漏，造口袋粘貼時(shí)間變短，發(fā)生糞水性或機(jī)械性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。為此，需要延長縫線脫落時(shí)間，注意保護(hù)造口預(yù)防晚期瘢痕形成，院內(nèi)護(hù)理時(shí)加強(qiáng)周圍皮膚的保護(hù)，使用水膠體敷料或保護(hù)膜，造口邊緣采用防漏膏墊高，以降低造口回縮的發(fā)生[10]。合并其他并發(fā)癥主要包括感染、造口旁疝等，均會(huì)導(dǎo)致排泄物排向造口袋的過程發(fā)生滲漏，反復(fù)滲漏引發(fā)造口周圍皮膚損傷[11]。需要加強(qiáng)抗感染治療，注意觀察造口旁皮膚狀態(tài)的評(píng)估，以降低其他并發(fā)癥的出現(xiàn)而加重造口周圍皮膚損傷。

主要照顧者護(hù)理能力差是造成患兒造口周圍皮膚損傷的重要原因，例如造口袋更換不及時(shí)，更換、粘貼造口袋操作失誤等，均有可能增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此不僅需要在院內(nèi)加強(qiáng)主要照顧者造口相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技巧的宣傳教育，通過模型、實(shí)操考核后方可出院；還需要利用微信群、造口聯(lián)系卡等方便照顧者對(duì)于造口護(hù)理中的不理解能夠及時(shí)溝通。水樣糞便更易導(dǎo)致造口皮膚損傷或感染，即與水樣便引起的皮膚角質(zhì)層過度水合有關(guān)，還在于水樣便更易滲漏，影響造口袋粘連效果[12]。這需要加強(qiáng)患兒飲食的指導(dǎo)，保證飲食干凈、衛(wèi)生，并密切關(guān)注糞便性狀的變化，若有異常及時(shí)就診[13]。未按時(shí)電話隨訪時(shí)，護(hù)士無法及時(shí)了解患兒造口及造口周圍皮膚的真實(shí)狀況，皮膚已經(jīng)發(fā)生損傷卻未能得到及時(shí)的治療或護(hù)理導(dǎo)致?lián)p傷程度增加[14]。為此，可以在患兒出院后建立造口患兒檔案，實(shí)施對(duì)患兒的連續(xù)性管理，增加電話隨訪頻率或預(yù)留緊急聯(lián)系人，以便護(hù)士能夠及時(shí)、準(zhǔn)確了解患兒造口情況[15]。

綜上所述，腸造口患兒造口周圍皮膚損傷發(fā)生率較高，與造口回縮、并發(fā)癥、主要照顧者護(hù)理能力、糞便類型、電話隨訪等有關(guān)，應(yīng)據(jù)此采取針對(duì)性預(yù)防措施降低造口周圍皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。