卿培東，曹云，徐劍峰，鄧海濤，崔立強，李明凡

(綿陽市骨科醫(yī)院 脊柱外科,四川 綿陽)

0 引言

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（椎體小關節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。隨著人均壽命延長和老年人數(shù)量增加，退變性腰椎管狹窄癥發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響患者日常活動和生活質(zhì)量。在保守治療無效的情況下，越來越多患者選擇手術治療[2]。而常用的椎管減壓和融合手術，存在手術創(chuàng)傷大，時間長，術中術后出血多的問題，易導致術后患者并發(fā)癥相應的增多。目前，對于腰椎管狹窄手術治療出血量較大的問題，學術界主要關注圍手術期的血液管理，如通過對病人使用藥物改善貧血、優(yōu)化手術方案減少術中出血、自體血回輸、微創(chuàng)等[3-5]。

骨蠟作為一種常用的堵塞性止血劑，廣泛應用于顱腦外科、心臟外科、骨科等手術中的骨斷面止血[6]。但尚未見骨蠟應用于腰椎管狹窄手術的研究。

在此背景下，本研究將針對使用骨蠟封填減壓骨面止血在腰椎管狹窄后路減壓椎間植骨釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術的應用中的有效性及安全性進行探討。以為將來的腰椎管狹窄手術提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年1 月至2018 年6 月期間，共計劃納入60 例腰椎管狹窄患者，其中有3 例因術中肌肉張力過高，挫傷重退出，1 例并發(fā)術中腦脊液漏退出，1 例因患者聯(lián)系中斷失訪，最終共納入55 人，試驗組29 人，對照組26 人。

1.2 試驗設計、入組要求、隨機分組及盲法

試驗設計：采用成組設計，分為試驗組和對照組，處理方式見1.3。

入組要求：診斷為腰椎管狹窄，需要手術擴大骨性椎管，無高血壓，糖尿病等合并疾病，且為單節(jié)段手術，年齡為50-60 歲，男女不限。血常規(guī)，血小板，血紅蛋白，紅細胞，白細胞均在正常范圍，凝血功能、肝腎功能正常。

隨機分組：確認入組后采用隨機抽簽確定具體方案，事先準備好的60 個信封，兩組各30 個，隨機抽取分組。

盲法：（1）抽簽人與制簽人不為同一人；（2）收集數(shù)據(jù)的護士不知道該病人參與試驗情況，按照普通病人對待。

1.3 手術方式

手術由2 名操作熟練脊柱?？漆t(yī)生統(tǒng)一完成。對照組常規(guī)減壓術后仔細止血縫合,圍手術期未使用血管活性藥物。試驗組減壓固定完成行第1 次沖洗結(jié)束后用骨蠟均勻封填減壓非融合骨面，余同對照組。手術部位主要在腰4/5 或腰5/骶1。

封填方法：將適量塊狀骨蠟捏軟后涂于小紗布球上，再用帶骨蠟的紗布球涂抹減壓骨面，此法便于操作，同時可以避免涂抹不均及涂抹太厚。

手術方式：常規(guī)后正中切口，腰椎后路椎板部分關節(jié)突切除，擴大骨性椎管減壓，切除椎間盤，顆粒減壓骨及cage 椎間植骨融合，術后雙極電凝止血，確認減壓充分，椎管及肌肉無活動性出血，放置引流管后再次止血，關閉切口，每層均在縫合時注意有無活動性出血，有及時電凝止血。

1.4 拔管指針

引流量少于或等于50mL 即可拔管，大于50mL 若有較多紅細胞需要繼續(xù)留管，若為漿液性可拔管。引流量統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源為護理統(tǒng)計24 小時引流量。

1.5 評價指標

采用術后引流量及病人HGB 的變化量衡量兩組病人的術后失血程度，采用拔管時間衡量手術的止血速度，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評估臨床療效。

1.6 隨訪

以門診復查方式對患者進行臨床隨訪觀察。 分別在術后 1周、3 月、6 月、12 月由獨立的評估人員進行嚴格的隨訪，此后每年隨訪一次，至少隨訪2 年以上。病人根據(jù)其病情嚴重程度，末次隨訪時間不定，病人無明顯不適癥狀，無需繼續(xù)診療即可終止隨訪。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SAS 9.3，采用成組設計的t 檢驗比較兩組間的年齡、手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、術前及術后的HGB 及其變化量、Odi 評分。卡方檢驗比較兩組間性別、手術節(jié)段的差異。數(shù)值型變量運用進行統(tǒng)計描述。檢驗水準：α = 0. 05。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征及手術節(jié)段比較

對兩組間年齡、性別、手術節(jié)段比較結(jié)果見表1。兩組間年齡、性別、手術節(jié)段的差異均無統(tǒng)計學意義，P 值＞0.05。

表1 兩組間人口學特征及手術節(jié)段比較

2.2 手術檢測指標比較

兩組手術均無切口感染，脂肪液化等，均一期愈合；對兩組間手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、術前及術后HGB的改變量、病人Odi 得分等進行比較，結(jié)果見表2。兩組間手術時間、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義。術后引流量試驗組為77.24±27.44 mL，低于對照組的390.80±103.50 mL；拔管時間試驗組為1.97±0.19 天，低于對照組的3.35±0.49 天；術后HGB 的改變量試驗組為10.86±3.87 g/L，低于對照組的19.81±8.57 g/L；以上差異均有統(tǒng)計學意義，P 值＜0.05。術前兩組間的Odi 得分差異無統(tǒng)計學意義，兩組間均衡可比；術后3 個月Odi 得分試驗組稍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P 值＜0.05；末次隨訪兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組間手術檢測指標比較

2.3 術后隨訪結(jié)果

隨訪半年后進行CT 薄層掃描二維重建椎體終板與cage 界面融合；經(jīng)查1 年以后隨訪病例均獲得骨性融合，無斷釘斷棒及內(nèi)固定松動。試驗組有1 例病人隨訪2 年時出現(xiàn)上一個節(jié)段椎間盤突出，給其行相鄰節(jié)段手術，手術過程中發(fā)現(xiàn)前次手術的界面清楚，利于分離。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，骨蠟封填減壓骨面止血應用于腰椎管狹窄后路減壓植骨融合手術中，有良好的有效性和安全性，值得臨床推廣。

骨蠟作為臨床常用的一種骨科創(chuàng)面止血材料，具有良好的軟化性能，能夠用物理方法堵住松質(zhì)骨滲血及骨內(nèi)血管活動性出血，可用于各種骨科手術和急救時骨滲血的止血，其止血作用快速、有效[6]。從骨蠟止血的效果來看，本研究試驗組的引流量顯著小于對照組，且術后HGB 高于對照組，與骨蠟在全膝關節(jié)置換術及胸腰椎骨折術中的效果一致[7-8]。可見腰椎手術中采用骨蠟封填減壓骨面能起到良好的持續(xù)止血效果，從而有利于圍手術期的血液管理。Carreon 等發(fā)現(xiàn)手術后并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的年齡、合并癥的數(shù)量、出血量等相關[9]。因此對于身體虛弱及老年患者來說，避免術后不必要的貧血等可一定程度降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

兩組手術時間及術中出血量無明顯差異顯示，腰椎手術中應用骨蠟止血并不會延長手術時間和增大術中出血量；從止血速度來看，試驗組的拔管時間多為1-2 天，而對照組多為3-4 天，且試驗組大部分病人術后第一天的引流量即低于50mL，基本可以達到術后24 小時拔管，而一般腰椎手術至少需48 小時才拔管[10]。病人拔管后即可佩戴鋼背心下床活動。因而可以減少病人的臥床時間，減少了臥床帶來的并發(fā)癥如下肢血栓等，一定程度增加了病人的滿意程度。同時從醫(yī)院的角度，也加快了病床周轉(zhuǎn)，縮短了病人的住院時間，降低了次均住院費用。Odi 得分顯示，術后3 個月的得分試驗組要稍高于對照組，而末次隨訪兩組間無差異，提示應用骨蠟于腰椎管狹窄手術，可能一定程度加速了病人術后的恢復速度，促進了病人自主生活能力的恢復，由于目前同類型的研究較少，該結(jié)果尚需其他研究進一步驗證。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，隨訪1 年以上病例均獲得骨性融合，無斷釘斷棒及內(nèi)固定松動，也說明骨蠟封填非融合骨面止血不會影響手術部位椎體終板和cage 界面的融合，即不會影響臨近封填部位的需融合骨面的融合情況。研究表明，約 5%-45%的腰椎融合術后患者出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變加速[11-12]，雖有癥狀需手術處理的不多，但也有部分患者最終因為相鄰節(jié)段退變引起的椎管狹窄、節(jié)段不穩(wěn)等原因不得不手術翻修。同時也有研究表明，長節(jié)段融合術后相鄰節(jié)段退變更為多見和嚴重[13]。本研究中，有一例患者由于上一個節(jié)段椎間盤突出而實施了二次手術，二次手術時顯示骨蠟封填的手術部位邊界清楚，降低了翻修手術難度及損傷神經(jīng)風險，提高了手術效率。由于本研究中僅一例患者出現(xiàn)此類情況，不能推斷應用骨蠟對二次手術的作用，建議后期研究對于二次手術的病人進行試驗觀察。此外，本研究主要針對腰椎的單節(jié)段，將來的研究可以考慮將骨蠟應用至腰椎長節(jié)段減壓手術或是出血量也較多的胸椎管狹窄減壓手術等的非融合骨面的止血中。

然而，目前也有研究發(fā)現(xiàn)骨蠟可能引起慢性炎癥、增加感染、干擾骨愈合以及發(fā)生過敏等不良反應的風險[14-15]。雖本研究中均未出現(xiàn)此類癥狀，但也建議應用骨蠟時以用量達到止血效果即可，不宜涂抹過多及涂出應用部位，同時在未應用過骨蠟止血的手術中應嘗試進行，及時隨訪，以免引起術后的不良反應。