江秋菊

（龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖）

0 引言

結(jié)直腸癌是一種較為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率都居高位水平。目前有關(guān)結(jié)直腸癌發(fā)病原因的因素大多處于推斷之下，例如家族遺傳說、慢性潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)說、血吸蟲病并發(fā)說、高脂肪飲食習(xí)慣說等，但是目前都沒有十足的證據(jù)能夠證明推斷的準(zhǔn)確性[1]。而且，在結(jié)直腸癌疾病的發(fā)病早期，并沒有特別明顯的臨床癥狀反應(yīng)，大多以消化不良、大便出血、腹脹、腹痛等形式出現(xiàn)，因而造成患者極易忽視，臨床診斷也很容易誤診的情況的出現(xiàn)。而要治療結(jié)直腸癌，首先要進(jìn)行確診，我國衛(wèi)生部門采用行政約束力手段對(duì)結(jié)直腸癌的確診提供了具體清晰的要求，這對(duì)于提高診斷結(jié)直腸癌有著十分重要的幫助。基于上述研究，本文從結(jié)直腸癌的規(guī)范化病理診斷要點(diǎn)為課題進(jìn)行研究和分析，以提高結(jié)直腸癌的診斷和治療效果。

1 大體標(biāo)本處理的要點(diǎn)

1.1 清理與拍照留檔

處理大體標(biāo)本，首先要進(jìn)行的工作就是采用適合的方式對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行清理。在大體標(biāo)本從患者身體取下后，為了更好的利用大體標(biāo)本，需要對(duì)大體標(biāo)本表面上留有的污漬進(jìn)行清理去除。要特別注意，不能使用清水直接的進(jìn)行沖洗，而需要采用蘸取擦拭的方法進(jìn)行[2]。這是因?yàn)榍逅苯記_洗會(huì)影響所提取大體標(biāo)本的效果，有可能污染大體標(biāo)本。在清理過后，要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行拍照留檔。通過拍照，能夠清楚的看到患者結(jié)直腸是否切除過，從而對(duì)CRM和TEM 提供依據(jù)。

1.2 對(duì)外科特征性區(qū)域進(jìn)行標(biāo)注

對(duì)外科特征性區(qū)域進(jìn)行標(biāo)注，能夠確保標(biāo)本病理檢查的準(zhǔn)確性。大體標(biāo)本在經(jīng)甲醛固定后，組織對(duì)比度會(huì)下降，因此醫(yī)務(wù)人員一般會(huì)采用縫線的方式對(duì)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)注。標(biāo)注的位置一般選擇在可能對(duì)取材產(chǎn)生影響以及分期的位置。通過標(biāo)注，能夠使結(jié)直腸聯(lián)合臟器的切除手術(shù)即使在粘連的位置產(chǎn)生切痕，也能夠達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果[3]。

1.3 固定組織標(biāo)本

固定組織標(biāo)本，需要嚴(yán)格依照醫(yī)學(xué)程序進(jìn)行操作和執(zhí)行，尤其是要以解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)為基礎(chǔ)，解剖并分析固體腫瘤組織。在以往的診斷和治療過程中，為了便于家屬了解患者的病情，醫(yī)生需要將切除下來的瘤體組織展示給家屬看。但是這種行為會(huì)在一定程度上對(duì)解剖的標(biāo)本結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞性后果，于結(jié)直腸癌的病理分析準(zhǔn)確性造成不良影響[4]。在今天，雖然不再將組織標(biāo)本展示給患者家屬，在完整性方面有了保證，還要對(duì)取材及分期的結(jié)果進(jìn)行保證。這就需要醫(yī)務(wù)人員將組織標(biāo)本進(jìn)行固定，并且延展起來，使其具有張力。例如可以將標(biāo)本用大頭釘釘在特殊的木板上，浸泡在固定液中，方便后續(xù)的查看。

1.4 取材流程

在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行取材時(shí)，醫(yī)生需要保證取材流程的規(guī)范性，傳統(tǒng)的方式是在取材的過程中，首先需要在剔除脂肪組織，查找標(biāo)本，在找到標(biāo)本組織后，還需要對(duì)瘤體進(jìn)行取材，然后對(duì)瘤體組織進(jìn)行判斷，這種工作方式會(huì)破壞標(biāo)本組織，會(huì)影響組織結(jié)構(gòu)的完整性，影響診斷的準(zhǔn)確性.在取材的過程中，醫(yī)生需要采用科學(xué)的標(biāo)本固定方式，要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)的切片，要保證瘤體解剖結(jié)構(gòu)的完整性。

2 病理學(xué)診斷流程要點(diǎn)分析

2.1 評(píng)價(jià)直腸癌全直腸系膜的大體標(biāo)本

質(zhì)量高的全直腸系膜切除后的大體標(biāo)本，其形態(tài)主要表現(xiàn)為直腸系膜表面十分完整和光滑，并沒有出現(xiàn)裸露的肌層，腸管短于系膜遠(yuǎn)端。通過上述記錄的情況，能夠直觀的明確判斷手術(shù)質(zhì)量情況，對(duì)CRM 陽性的手術(shù)相關(guān)情況分析有很大的幫助[5]。評(píng)價(jià)直腸癌全直腸系膜切除的大體標(biāo)本，一般來講，要遵循Nagtegaal 和Quirke 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將全直腸系膜的質(zhì)量情況分為3 個(gè)等級(jí)。3 級(jí)，大體標(biāo)本為最高級(jí)，從整體形態(tài)來看，直腸系膜是完整的，在盆筋膜臟層表面，5 毫米以上的缺損是看不不到的，同時(shí)腸壁肌層也是看不到的。2 級(jí)，大體標(biāo)本為中級(jí)狀態(tài)，從整體形態(tài)來看，有完整的直腸系膜，在盆筋膜臟層表面，能夠看到5 毫米以上的缺損情況，但是看不到腸壁肌層，有足夠的系膜下切緣。1 級(jí)，大體標(biāo)本為低級(jí)狀態(tài)，存在不完整的直腸系膜，在盆筋膜臟層表面，能夠看到5 毫米以上的缺損情況，并且能夠看到腸壁肌層。

2.2 評(píng)價(jià)結(jié)腸癌環(huán)周切緣的大體標(biāo)本

評(píng)價(jià)結(jié)腸癌環(huán)周切緣的大體標(biāo)本，其標(biāo)本相比較全直腸系膜切除，標(biāo)準(zhǔn)并不客觀，總體上來講，就是要在進(jìn)行銳性分離后，使結(jié)腸系膜的完整性能夠?qū)崿F(xiàn)。除此以外，結(jié)腸癌環(huán)周切緣的重點(diǎn)就是要對(duì)中心血管根部進(jìn)行結(jié)扎，遺憾的是，通過大體標(biāo)本情況并無法反映出結(jié)扎中心血管根部的情況。因此，為了加強(qiáng)結(jié)腸癌環(huán)周切緣的質(zhì)量控制，最好要發(fā)揮出腹腔鏡錄像的天然優(yōu)勢，對(duì)清掃后裸化的腸系膜血管圖像予以保留[6]。

3 結(jié)直腸癌診斷要點(diǎn)分析

3.1 結(jié)腸癌

在正確的手術(shù)層次進(jìn)行的情況下，腹膜結(jié)構(gòu)在系膜血管的前后都是存在的，后方部位為融合腹膜前層，其在中腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后出現(xiàn)。融合腹膜后層則在患者的體腔內(nèi)保存，在輸尿結(jié)構(gòu)、腰大肌上結(jié)構(gòu)上覆蓋。升結(jié)腸癌，一般位于融合腹膜與腸系膜側(cè)漿膜的前層，通過在十二指腸前方發(fā)生融合，成為了十二指腸前筋膜，而且不存在脂肪成分。目前在病理科檢查中，有關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)情況還并不是十分的了解，一般情況是認(rèn)為判斷分期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是要判斷瘤體（腸管）表面的漿膜[7]。但是這種判斷也并不是十分的容易，因?yàn)樵谀c管系膜緣上腸壁的一半是被系膜覆蓋的，因此并不容易發(fā)現(xiàn)。此外，在結(jié)腸癌中，CRM 評(píng)價(jià)并不是十分強(qiáng)調(diào)。

3.2 直腸癌

與結(jié)腸癌情況類似，中位直腸中，直腸（腹膜反折水平上方）會(huì)有腹膜覆蓋其上，并有前壁腫瘤從外部侵襲，因此也并不是十分的適合CRM 的概念。若發(fā)現(xiàn)腫瘤穿透漿膜的情況，則能夠進(jìn)行分期。若發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)前方的臟器有了侵犯，則也能夠進(jìn)行分期。直腸系膜的結(jié)構(gòu)一般出現(xiàn)在直腸的側(cè)后方。從直腸系膜的CRM 陽性情況分類來看，主要有3 種，包括環(huán)周切緣與腫瘤間距不到1 毫米，切除的直腸系膜完整和完整性腫瘤。與中位直腸不同，低位直腸在肛提肌水平和腹膜反折下方的解剖結(jié)構(gòu)是不同的。在腹膜反折下方，外側(cè)骨性盆壁會(huì)逐漸向肛提肌平面過渡，直腸系膜漸漸變薄。而在直腸肛管交界處，在直腸固有肌層的縱行區(qū)域，又細(xì)分為外括約肌和內(nèi)括約肌。從這點(diǎn)來看，低位直腸的分期具有獨(dú)特性。

4 結(jié)語

結(jié)直腸癌是一種性質(zhì)較為惡劣的惡性腫瘤，對(duì)于該類型的腫瘤治療，需要制定明確的治療方案，而這個(gè)治療方案需要以病理診斷為基礎(chǔ)，這樣才能夠最大程度上確保治療方案的有效性，從而提高醫(yī)生和醫(yī)院的治療水平。結(jié)直腸癌病理診斷的規(guī)范化，需要通過分期診斷的方法來幫助醫(yī)生了解信息，這就要求從大體標(biāo)本的診斷要點(diǎn)和病理要點(diǎn)出發(fā)，以解剖學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，才能夠最大程度上制定出治療方案，本文對(duì)結(jié)直腸癌的規(guī)范化病理診斷要點(diǎn)問題進(jìn)行了探討和分析，綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)，要保障結(jié)直腸癌的治療效果，前提條件就是要對(duì)結(jié)直腸癌病理診斷的要點(diǎn)進(jìn)行掌握。