劉小方，李國慶，程慧，關(guān)娜

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院,新疆 石河子 832000； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 a.心血管內(nèi)科,b.超聲科,烏魯木齊 830001)

目前經(jīng)橈動脈途徑行介入診療已成為介入診療技術(shù)的常規(guī)通路。相對股動脈而言，橈動脈作為介入入路具有操作方便、血管并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其安全性和有效性得到廣泛證實[1-2]。

急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后擇期處理非梗死相關(guān)血管，支架置入后急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成，冠心病多支病變分期處理，既往冠狀動脈介入治療后再發(fā)心絞痛或心肌梗死常需要重復(fù)進行冠狀動脈造影或介入治療。曾有臨床病例觀察，重復(fù)經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入診治冠心病是安全、可行的[3]。大數(shù)據(jù)Meta分析表明，1%～10%的經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后可能出現(xiàn)橈動脈狹窄或閉塞[4]。橈動脈閉塞將會影響患者后期介入術(shù)入路的選擇。目前對于引發(fā)橈動脈閉塞的原因尚不完全清楚，對于各種原因所致介入術(shù)后不同時期需再次行經(jīng)相同橈動脈途徑介入術(shù)，二次術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率的相關(guān)因素及具體機制仍未明確，且兩次手術(shù)穿刺時間間隔不同對術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生率的影響目前鮮有報道。本研究旨在探討重復(fù)經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年11月至2018年 11月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的因存在多支病變需二次手術(shù)、術(shù)后再梗死、術(shù)后定期復(fù)查冠狀動脈造影等需在近期或遠期行第2次經(jīng)同一橈動脈相鄰部位穿刺介入術(shù)的患者共120例，納入患者年齡>18周歲，無風濕、血管炎癥等相關(guān)病史，初次經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈通暢，搏動清晰，ALLEN試驗(艾倫試驗)陰性，二次手術(shù)穿刺過程順利。本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)過程及資料收集

1.2.1術(shù)前 床旁由研究者本人詳細了解患者病史，包括既往史，手術(shù)史，并完成基線資料采集：記錄患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、身高、體重、肝功能異常、腎功能異常、體質(zhì)指數(shù)。術(shù)前所有患者常規(guī)進行ALLEN試驗，再次確認入組患者。術(shù)前由研究者本人帶領(lǐng)患者前往超聲檢查室，檢查者為固定一名超聲科職業(yè)資格醫(yī)師獨立完，從而減少因儀器及人員所造成的誤差。記錄檢查中數(shù)據(jù)，其中術(shù)前橈動脈內(nèi)徑測量3次，求平均值，所測位置在豌豆骨近段1～5 cm 處，與初次橈動脈穿刺處位置相近。行多普勒超聲檢查，記錄患者橈動脈內(nèi)徑。

1.2.2術(shù)中 術(shù)中穿刺橈動脈成功后，置入橈動脈鞘。對一針穿刺不成功者進行記錄，包括總穿刺次數(shù)，最后成功部位與初始穿刺部位之間的距離。記錄橈動脈內(nèi)徑、鞘管的外徑、肝素使用量。常規(guī)予術(shù)后即刻拔除橈動脈鞘管，使用繃帶加壓包扎止血。

1.2.3術(shù)后 術(shù)后2 h松解繃帶減壓(本研究中患者均使用普通繃帶加壓包扎，壓力為患者所能適應(yīng))。行冠狀動脈支架置入術(shù)后患者保留橈動脈鞘管，并采用外固定，觀察至病情穩(wěn)定后(約4 h)拔除，拔出后同樣以普通繃帶加壓包扎，方法及壓力與常規(guī)術(shù)后拔除鞘管壓迫止血方式相同。術(shù)后1～3 d復(fù)查橈動脈多普勒超聲檢查，記錄橈動脈內(nèi)徑。

2 結(jié) 果

2.1超聲結(jié)果 本研究納入的120例患者中，橈動脈狹窄或閉塞21例，正常99例。橈動脈狹窄或閉塞組橈動脈穿刺點直徑為2.1(1.93，2.23) mm，正常組為2.30(2.10，2.40) mm,其中陽性結(jié)果為完全閉塞(19例)及不全閉塞(2例)，橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生率為17.50%。所有術(shù)后橈動脈閉塞或狹窄患者未出現(xiàn)因缺血缺氧所致手組織壞死。

2.2臨床特征比較 兩組體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、血脂異常、肝功能異常、肝腎功能異常、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑、兩次手術(shù)時間間隔比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，狹窄或閉塞組女性比例、年齡、肝素使用量、鞘管留滯時間大于正常組(P<0.05)，橈動脈內(nèi)徑小于正常組(P<0.05)。見表1。

2.3發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的單因素和多因素回歸分析 將所有納入指標(因腎功能狹窄或閉塞組為0，故剔除腎功能異常指標)，包括性別(女性=1，男性=2)、年齡、BMI、高血壓(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、血脂異常(正常=0，異常=1)、肝功能異常(正常=0，異常=1)、橈動脈內(nèi)徑/鞘管外徑、橈動脈內(nèi)徑、肝素使用量、鞘管留滯時間、兩次手術(shù)間隔時間(<10 d=1,10～30 d=2,>30 d=3)進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、年齡、橈動脈內(nèi)徑、肝素使用量、鞘管留滯時間是橈動脈狹窄或閉塞的影響因素(P<0.05)，見表2。將所有研究因素進行向前逐步回歸分析，結(jié)果顯示，女性、糖尿病、鞘管留滯時間均為橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的危險因素。而高血壓是橈動脈狹窄或閉塞的保護因素，但考慮到從病理生理學(xué)角度高血壓可造成血管纖維化改變，故考慮因其他影響造成此結(jié)果，在此不考慮高血壓為橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的保護因素。見表3。

3 討 論

關(guān)于單一重復(fù)經(jīng)同一橈動脈入路行心臟介入術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生率的研究較少。但對于冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生率及其危險因素的相關(guān)國內(nèi)外研究較多。其中近年來關(guān)于心臟介入術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的Meta分析[4]及Sinha等[5]相關(guān)研究表明，隨著術(shù)后時間延長復(fù)查橈動脈超聲橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生率降低。本研究術(shù)后復(fù)查上肢血管超聲時間為2 d，因很大一部分患者住址距本研究所在醫(yī)院較遠，考慮失訪量較大，故未完成1～3個月后再次復(fù)查超聲。

本研究中未將相關(guān)文獻報道的可能造成橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的危險因素(如術(shù)后橈脈穿刺點壓迫時間及專利止血裝置)納入研究，主要原因為本研究中患者基本為術(shù)后2 h松解壓迫繃帶，僅有1例患者因松解后出血延長至為4 h，且該患者術(shù)后并未見橈動脈狹窄或閉塞；雖然未將該因素納入研究，但根據(jù)以往文獻報道可知較長的穿刺點壓迫時間為

表1 兩組患者臨床資料比較

a為t值，b為Z值，余為χ2值

表2 發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 發(fā)生橈動脈狹窄或閉塞的多因素Logistic向前逐步回歸分析結(jié)果

橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的獨立危險因素[6]。有研究顯示，采用專利止血裝置可減少橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生[7-8]，故仍建議術(shù)者術(shù)后及時拆除加壓繃帶并采用專利止血裝置。

相關(guān)研究表明，橈動脈狹窄或閉塞的形成與橈動脈痙攣、內(nèi)膜損傷、血栓形成等有關(guān)[6-7]。經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)在穿刺橈動脈時穿刺點內(nèi)膜損傷是必然的，但較小的橈動脈內(nèi)徑或橈動脈鞘管外徑較大，即較低的橈動脈內(nèi)徑/鞘管直徑比值可加劇血管的損傷，Saito等[9]研究了動脈血流量與鞘尺寸外徑之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當橈動脈內(nèi)徑/鞘外徑≥1.0(動脈/鞘直徑比>1)時，血流量減少的發(fā)生率顯著降低，Chugh等[10]研究表明，較小的橈動脈內(nèi)徑可減少橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生。本研究單因素回歸分析顯示，橈動脈內(nèi)徑對橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)差異，且較寬的橈動脈內(nèi)徑為橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的保護因素，但橈動脈內(nèi)徑/鞘外徑在單因素及多因素Logistic回歸分析中與橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生無關(guān)，雖然兩者不統(tǒng)一，但仍建議術(shù)者在手術(shù)過程中選擇外徑較小的橈動脈鞘。

血栓形成是橈動脈狹窄或閉塞的重要原因，研究表明無論是通過橈動脈鞘管直接動脈內(nèi)注入肝素還是靜脈使用肝素均可起到預(yù)防橈動脈內(nèi)血栓形成的作用[11-14]。本研究多因素Logistic向前逐步回歸分析顯示，術(shù)中肝素使用量與橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生無相關(guān)性，但根據(jù)國內(nèi)外部分關(guān)于橈動脈狹窄或閉塞的研究[11-14]仍建議術(shù)者在術(shù)中使用足夠強度的抗凝治療，以減少橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生。

本研究中無論是單因素還是多因素Logistic回歸分析性別均有統(tǒng)計學(xué)差異，故認為男性是橈動脈狹窄或閉塞的保護因素，女性為危險因素。女性橈動脈內(nèi)徑相對男性較窄、血管壁相對較薄，考慮兩者是女性為危險因素的原因。糖尿病是動脈硬化形成的重要因素，且糖尿病患者常存在血管內(nèi)皮和平滑肌細胞功能不全，并伴有內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞增生，故糖尿病患者較無糖尿病病史患者在橈動脈穿刺過程中及術(shù)后可加重橈動脈損傷，從病理生理學(xué)角度考慮糖尿病為橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的危險因素，有研究表明糖尿病與橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病是橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的危險因素。

Mamas等[16]研究表明血管損傷是橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的重要原因，Lisowska等[17]研究表明鞘管留滯時間過長可增加橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生，過長的鞘管留滯時間可增加鞘管管壁對血管內(nèi)壁的損傷，從而增加橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后即刻拔鞘可減少血管內(nèi)留置鞘管對血管和局部組織損傷的隱患,有利于創(chuàng)傷血管和局部切口的早期愈合,從而減少橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生[18-19]。本研究顯示，重復(fù)經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后較長的鞘管留滯時間是橈動脈狹窄或閉塞發(fā)生的危險因素。Goswami等[19]研究表明，心導(dǎo)管術(shù)后橈動脈的有效管理可減少橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生，故同樣建議術(shù)者在術(shù)后加強對橈動脈的管理，對橈動脈狹窄或閉塞引起重視。

綜上所述，在行重復(fù)經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入術(shù)時術(shù)后及時拔除鞘管，積極控制血糖可減少術(shù)后橈動脈狹窄或閉塞的發(fā)生；女性患者術(shù)后應(yīng)更加關(guān)注橈動脈損傷情況，必要時及時處理，從而增加橈動脈在冠狀動脈介入術(shù)中重復(fù)使用的可能。