王昌燕，趙 宏，蔣銀萍，裴懷騰

(中國西電集團醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710077)

呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是早產兒中常見的危重并發(fā)癥，發(fā)病率及病死率均較高，常需要呼吸支持[1]。美國和歐洲的相關指南都推薦早期應用無創(chuàng)通氣模式治療RDS可獲得理想療效[2-3]。目前常用的無創(chuàng)通氣方式為經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continue positive airway pressure，NCPAP)，但上述無創(chuàng)呼吸支持在肺部疾病較重時仍難以改善二氧化碳潴留，還需氣管插管和有創(chuàng)呼吸機通氣治療[4]。無創(chuàng)高頻振蕩通氣(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV)是一種較新的無創(chuàng)通氣模式[5]，其通過鼻塞或鼻導管給予的氣流產生連續(xù)正壓，用超過生理通氣的高頻率振蕩疊加在該壓力之上實現(xiàn)有效的氣體交換。NHFOV自1998年首次用于臨床后逐漸受到推廣，關于新生兒NHFOV的安全性和療效仍需進一步深入研究[6]。本研究旨在探討NHFOV治療早產兒RDS的療效及安全性，為臨床合理決策提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2017年1月至2019年3月在西電集團醫(yī)院新生兒科診治的RDS患兒，RDS的診斷參照《實用新生兒學》[7]標準：①有呼吸困難表現(xiàn)，包括氣促、呼吸次數>60次/min，伴有呻吟、吸氣性三凹征、且呼吸困難呈進行性加重；②胸部X線片提示RDS改變。按照2012版加拿大新生兒呼吸評分標準[8]，選擇入院初始呼吸評分為中或重度呼吸窘迫，無其它嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)合并癥的RDS患兒，排除評分為輕度呼吸窘迫、先天性心臟病、呼吸道畸形、消化道畸形及感染性疾病、活動性顱內出血等患兒。本次共納入174例患兒，按隨機數字表法分為NHFOV組和NCPAP組，各87例。研究獲得本院倫理委員會批準和家屬書面知情同意。

1.2方法

對所有RDS患兒在氣管插管下以200mg/kg氣管內滴入豬肺磷脂注射液(國藥準字號：H20080429)，拔出氣管插管后繼續(xù)經雙側鼻塞NHFOV(NHFOV組)或經雙側鼻塞NCPAP(NCPAP組)通氣。NHFOV(型號：海倫-Leoniplus)參數初設：吸氧濃度30%～40%，平均氣道壓6～12cmH2O，頻率6～12Hz，振幅是平均氣道壓的2～3倍，以看見下頜較好的振蕩、胸片顯示肺下界在第8～9后肋為宜。NCPAP(型號：stephon)參數初設：吸氧濃度30%～40%，呼氣末正壓6～8cmH2O，流量6～8L/min。未入選的患兒給予豬肺磷脂注射液后繼續(xù)有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣指征：伴有頻繁呼吸暫停、嚴重呼吸困難、無創(chuàng)呼吸支持1h后再次評估患兒臨床癥狀及血氣分析無改善者。根據血氣分析和臨床表現(xiàn)調整呼吸機各參數。兩組患兒在呼吸支持的同時均給予改善循環(huán)、營養(yǎng)支持，維持體溫、血壓、血糖、電解質等內環(huán)境穩(wěn)定。

無效：需使用有創(chuàng)機械通氣，治療1h后患兒的臨床癥狀及體征(如呼吸困難、呻吟、紫紺、三凹征等)改善不明顯或持續(xù)加重、出現(xiàn)呼吸暫停，動脈血氣指標無明顯好轉或惡化；有效：臨床癥狀減輕或緩解，動脈血氣指標明顯改善，趨向恢復正常水平，能夠撤呼吸機。

主要觀察指標：臨床有效率和治療前后動脈血氣變化指標；次要指標：死亡率、有創(chuàng)通氣持續(xù)時間、無創(chuàng)通氣持續(xù)時間、第二劑肺表面活性劑(pulmonary surfactant，PS)的使用率、支氣管肺發(fā)育不良及氣漏、顱內出血(≥3級)并發(fā)癥發(fā)生率。

ELISA試劑盒由美國R&D公司提供，嚴格按照說明書進行操作。采集兩組患者治療前及治療后12、24、48h肘部靜脈血1mL，置于采血管中，4℃環(huán)境中靜置10min，以3 500r/min速度離心15min，收集上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測SP-D和AQP-5的水平。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組的一般情況

兩組患兒的性別、胎齡、出生體重、上機前血氣分析參數、呼吸評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組的臨床療效及并發(fā)癥情況

NHFOV組的臨床治療有效率顯著高于NCPAP組(P<0.05)，NHFOV組的第二劑PS使用率顯著低于NCPAP組(P<0.05)，NHFOV組的無創(chuàng)通氣時間顯著低于NCPAP組(P<0.05)；兩組氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、顱內出血(≥3級)發(fā)生率及死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，有創(chuàng)通氣時間(治療失敗后改有創(chuàng)通氣時間)比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組動脈血氣指標在各時間點的情況

分別對兩組各自PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、RI、pH指標在治療前后的數據進行重復測量方差分析，結果顯示兩組中這些指標在治療后均得到顯著改善，治療前后NCPAP組和NHFOV組各自組內比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；將上述指標按治療后12、24、48、72h各時間點進行兩組間比較顯示：治療前兩組無顯著性差異(均P>0.05)，治療后各時間點PaO2、PaO2/FiO2、pH水平NHFOV組均顯著高于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后各時間點PaCO2和RI水平NHFOV組均顯著低于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料的比較結果

表2 兩組臨床療效及并發(fā)癥的比較結果

表3 兩組各時間點動脈血氣指標比較結果

2.4兩組血清SP-D和AQP-5水平在各時間點的情況

分別對兩組血清SP-D、AQP-5水平在治療前后進行重復測量方差分析，結果顯示治療后兩組均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；將SP-D、AQP-5水平按治療后12、24、48、72h時間點進行兩組間比較顯示：治療12h之內兩組無顯著性差異(均P>0.05)，治療12h后各時間點SP-D、AQP-5水平NHFOV組均顯著低于NCPAP組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組各時間點血清SP-D和AQP-5水平的比較結果

3討論

3.1 NHFOV治療RDS的安全性和有效性

RDS是PS相對或絕對缺乏導致肺泡進行性萎陷而引起的[9]，多見于早產兒、擇期剖宮產及糖尿病母親分娩的新生兒，少數見于足月兒，主要表現(xiàn)為生后數小時內出現(xiàn)進行性呼吸困難、呻吟、吸氣性三凹征、青紫和呼吸衰竭，為新生兒期嚴重肺部疾病，如不及時有效治療，病死率高達40%～60%，其是導致早期新生兒死亡的主要原因之一。有文獻指出無創(chuàng)呼吸支持是解決早產兒呼吸問題的最優(yōu)方法[10]。NHFOV為有創(chuàng)高頻震蕩通氣的衍生模式，是一種全新的無創(chuàng)通氣模式，除具有無創(chuàng)連接的優(yōu)點外，還在改善通氣、促進二氧化碳排出方面具有明顯優(yōu)勢，且無需與自主呼吸同步，更因其小容量及低壓力而顯著降低肺損傷風險[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)NHFOV不但可以降低肺部炎癥反應，促進肺泡發(fā)育，還可以降低無創(chuàng)通氣吸氣過程中喉部狹窄的發(fā)生率[13]。因此在理論上具有很好的臨床應用前景，但其安全性和有效性仍需大量研究加以證實。

本研究結果顯示，NHFOV組患兒在治療后其肺換氣及通氣功能均優(yōu)于NCPAP組，在治療后12～72h，NHFOV組PaO2、PaO2/FiO2、pH均顯著高于NCPAP組(均P<0.05)；治療12h后NHFOV組PaCO2、RI明顯降低，且均顯著低于NCPAP組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，表明NHFOV較NCPAP具有更好的氧合性能，且促二氧化碳排出效果優(yōu)于NCPAP。NHFOV組有效率明顯高于NCPAP組，NHFOV組無創(chuàng)通氣時間、第二劑PS使用率均明顯低于NCPAP組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但有創(chuàng)通氣時間無顯著差異(P=0.65)。兩組的氣漏、支氣管肺發(fā)育不良、顱內出血等并發(fā)癥及死亡率方面并無顯著差異(均P>0.05)。本研究結果說明在RDS治療中，NHFOV較NCPAP改善肺部氧合和促進通氣的臨床療效更佳，而并不增加并發(fā)癥和死亡風險。

3.2 NHFOV對肺損傷的影響

SP-D是肺泡Ⅱ型細胞分泌產生的，能夠識別且清除肺內的異物及凋亡細胞，并參與炎性反應調節(jié)，可反映肺泡損傷、肺泡Ⅰ型和Ⅱ型細胞損傷等。上述細胞受損時可使SP-D釋放增多，肺泡上皮細胞及毛細血管通透性增加使SP-D進入血液增多，血清水平明顯升高[14]。AQP-5在肺泡Ⅰ型上皮細胞、黏膜下的腺泡上皮細胞的頂膜區(qū)，對細胞內外水的分布有重要作用。AQP-5可維持細胞內外水的平衡，可調節(jié)肺臟的黏液，尤其是清除肺泡內的液體有重要作用，與肺水腫的形成有關，在肺泡Ⅰ型上皮細胞受損時AQP-5可被釋放，血清水平增高[15]。本研究結果表明，兩組的血清SP-D、AQP-5水平在治療初期12h內差異不大，12h后NHFOV組明顯低于NCPAP組，且差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明NHFOV可降低肺損傷，分析可能與其平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)較穩(wěn)定，避免了肺泡過大起伏和低容量、低壓力產生較小的肺泡剪切力有關。

綜上所述，NHFOV治療早產兒RDS具有很好的安全性，較NCPAP具有更佳的改善氧合、促進通氣效應，降低肺損傷風險，且不增加相關并發(fā)癥風險。對NHFOV的臨床研究中均未見報道氣胸和顱內出血等嚴重并發(fā)癥，盡管研究對象中甚至包括一部分超低體重早產兒[16-18]，這一點與本研究結果一致，因此值得臨床推廣。

3.3本研究的不足之處

本研究樣本量較小，為單中心研究，而且NHFOV僅與NCPAP進行了比較，未涉及其他無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣模式，因此關于NHFOV臨床應用的療效及安全性仍需大量多中心隨機對照試驗進行評估。