鄭冰冰，陳 清

(溫州市中心醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325005)

早產(chǎn)是新生兒死亡的重要原因，新生兒死亡病例中早產(chǎn)兒約占1/3。呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)是早產(chǎn)兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，新生兒胎齡越小，RDS的發(fā)病率越高。RDS發(fā)病的主要機制在于肺功能發(fā)育不全而引起的未成熟肺中表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生不足[1-2]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)作為一種臨床表現(xiàn)從輕度腎功能障礙到復(fù)雜的無尿腎衰竭的疾病，是引起新生兒死亡的重要疾病。據(jù)新生兒重癥監(jiān)護病房的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，AKI的發(fā)生率為8%～24%[3]?；糝DS的新生兒易處于缺氧、高碳酸血癥、低血容量等危險環(huán)境，增加了AKI的發(fā)生率及病死率[4]。目前對RDS早產(chǎn)兒AKI的診斷存在較大問題，其多依賴于血肌酐(serum creatinine，sCr)及其計算而得的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[5]。問題在于這幾個指標均為損傷晚期或非損傷本身的標志。早期診斷AKI有利于及時的干預(yù)和保證良好的預(yù)后，有研究表明血清胱抑素C(serum cystatin C，sCys-C)可作為早期腎功能損害的標志，目前將sCys-C用于評估RDS早產(chǎn)兒相關(guān)AKI的報道較為罕見[6]，本研究欲通過溫州市中心醫(yī)院80例早產(chǎn)兒病例資料擬探討sCys-C對RDS早產(chǎn)兒AKI早期診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

以2016年1月至2018年12月于溫州市中心醫(yī)院出生的早產(chǎn)兒80例作為研究對象。納入標準：①出生胎齡<34周；②母親無明顯已知的重大疾病及遺傳??；③病例資料完整無缺失。排除標準：①母親不同意參與研究；②有重大先天性疾病，如先天性腎臟異常、先天性心臟病或其他顯著的先天性異常；③出現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息；④母親曾經(jīng)或正在接受腎毒性藥物治療。該研究在醫(yī)院倫理委員會批準后實施，所有早產(chǎn)兒直接監(jiān)護人均簽署知情同意書。所有納入研究的早產(chǎn)兒根據(jù)是否合并RDS分為RDS組(40例)和對照組(40例)。兩組早產(chǎn)兒的性別、母親分娩時孕周、相關(guān)體格檢查及實驗室指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基線資料對比

1.2方法

詳細采集納入研究的早產(chǎn)兒出生1min和5min時的Apgar評分，測量出生體重和頭圍。根據(jù)Downes評分[7]評估其呼吸窘迫程度。在出生后的前7天，每8小時收集一次尿液并將其收集到檢測袋中待檢。抽取空腹靜脈血10mL，離心15min后取血清待用，采用全自動生化分析儀檢測出生第3天(D3)sCys-C量及D3、第5天(D5)、第7天(D7)的sCr和血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)含量，并根據(jù)Schwartz公式計算eGFR，采用人sCys-C酶聯(lián)免疫試劑盒(購自BioVendor公司)檢測sCys-C含量。

1.3 RDS分級標準

根據(jù)胸部X線表現(xiàn)對早產(chǎn)兒RDS進行分級：其中1級表現(xiàn)為肺擴張良好，可有細粒樣斑點；2級表現(xiàn)為伴有支氣管充氣征斑點；3級表現(xiàn)為支氣管充氣征明顯，心緣處有彌漫性斑點；4級表現(xiàn)為雙側(cè)肺出現(xiàn)融合性斑點。

1.4 AKI診斷標準

AKI的診斷按照改良后小兒RIFLE標準[8]進行，具體如下：①R——高危，即eGFR降低≥25%和(或)持續(xù)8h內(nèi)尿量<0.5mL·kg-1·h-1；②I——損傷，即eGFR降低≥50%和(或)持續(xù)16h內(nèi)尿量<0.5mL·kg-1·h-1；③F——衰竭，即eGFR降低≥75%和(或)持續(xù)24h內(nèi)尿量<0.3mL·kg-1·h-1。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1 RDS組與對照組早產(chǎn)兒相關(guān)指標比較

RDS組早產(chǎn)兒出生1min、5minApgar評分均顯著低于對照組，Downes評分則顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。其他指標如BUN、sCr、eGFR及sCys-C含量在兩組早產(chǎn)兒中比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 RDS組與對照組早產(chǎn)兒相關(guān)指標比較

注：*中位數(shù)，四分位間距。

2.2 RDS合并AKI組和RDS未合并AKI組患兒相關(guān)指標比較

依據(jù)新生兒改良RIFLE診斷標準，RDS組中有10例發(fā)展為AKI，其余均未達到AKI診斷標準。據(jù)此分為RDS合并AKI組和RDS未合并AKI組。RDS合并AKI組早產(chǎn)兒1min、5min Apgar評分均顯著低于RDS未合并AKI組，且Downes評分顯著高于RDS未合并AKI組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒D3的BUN、sCr及eGFR含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而D3的sCys-C含量及D5、D7的BUN、sCr及eGFR含量兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 RDS合并AKI組和RDS未合并AKI組新生兒相關(guān)指標比較

注：*中位數(shù)，四分位間距。

2.3 RDS合并AKI早產(chǎn)兒sCys-C與其臨床癥狀的關(guān)系

RDS分級3～4級的AKI早產(chǎn)兒sCys-C含量顯著高于RDS分級1～2級者，此外，根據(jù)新生兒改良RIFLE分級，AKI不同分級早產(chǎn)兒sCys-C含量顯著不同，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。而AKI早產(chǎn)兒是否發(fā)生敗血癥與是否出現(xiàn)少尿?qū)Cys-C含量影響不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4出生第3天sCys-C與sCr含量對診斷RDS早產(chǎn)兒AKI的ROC曲線

ROC曲線顯示，D3的sCys-C在1.33mg/L截斷點時AUC為0.93，敏感性為92.30%，特異性為96.00%，可以較好地預(yù)測RDS早產(chǎn)兒AKI的發(fā)生。相比之下，D3的sCr的敏感性和特異性較差(分別為76.90%和68.00%)，兩者相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如圖1。

表4 RDS合并AKI早產(chǎn)兒sCys-C與臨床癥狀的關(guān)系

圖1出生第3天的sCys-C和sCr含量預(yù)測RDS早產(chǎn)兒AKI發(fā)生的ROC曲線

Fig.1 The ROC curve of sCys-C and sCr contents on the third day after birth predicting AKI occurrence in premature RDS infants

3討論

3.1早產(chǎn)合并RDS新生兒易患AKI

早產(chǎn)合并RDS的新生兒患AKI的幾率要高于其他人群，主要是由于新生兒腎臟發(fā)育不成熟，且患兒在出生時即處于低血壓和缺氧的環(huán)境[9-10]。在本研究中，RDS早產(chǎn)兒出生1min、5min Apgar評分和Downes評分均高于對照組，本研究納入的80例早產(chǎn)兒中僅10例出現(xiàn)AKI，在RDS組，占據(jù)RDS新生兒的25.00%，對照組新生兒均未出現(xiàn)AKI，這與Zattera等[11]報道AKI的發(fā)生率在RDS新生兒人群為25.2%一致。許多因素增加了RDS新生兒AKI的發(fā)生風險，首先，低氧血癥本身會降低腎血流量和腎小球濾過率[12]。其次，低血壓、低血容量會激活患兒腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。所有的這些因素可導致其腎小球血液動力學紊亂，最終發(fā)展為AKI。

3.2新生兒AKI的早期診斷

新生兒AKI的治療極為復(fù)雜，且預(yù)后差，患兒病死率高，早期篩查和確診是提高患兒預(yù)后的重要因素。而如何找到早期明確新生兒AKI診斷的指標是臨床關(guān)注的重點，本研究納入了臨床常用的診斷AKI指標，包括BUN、sCr、新生兒圍生期相關(guān)指標及臨床癥狀體征，以及待判定診斷效能的sCys-C。我們收集了新生兒出生后第3、5、7天的相關(guān)癥狀、體征和指標，而對sCys-C僅測定了出生后第3天的值，主要目的是評價sCys-C對AKI的早期診斷價值。研究結(jié)果表明，RDS合并AKI組早產(chǎn)兒1min、5min Apgar評分均顯著低于RDS未合并AKI組，且Downes評分顯著高于RDS未合并AKI組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組早產(chǎn)兒D3的BUN、sCr及eGFR含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而D3 sCys-C及D5、D7的BUN、sCr及eGFR含量比較均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這提示我們1min、5min Apgar評分，Downes評分及sCys-C水平可作為早期診斷AKI的指標。進一步研究sCys-C的影響因素發(fā)現(xiàn)，RDS分級3～4級的AKI早產(chǎn)兒sCys-C含量顯著高于RDS分級1～2級者，此外，根據(jù)新生兒改良RIFLE分級，AKI F級新生兒sCys-C明顯高于R和I級者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這說明sCys-C水平可作為評價AKI嚴重程度的指標，可對早期發(fā)展為腎衰竭進行預(yù)測，sCys-C可以檢測出早產(chǎn)兒出生前3天腎功能不全。這與Temimovic等[12]的說法一致，他們報告表明早產(chǎn)兒合并AKI患者sCys-C的升高早于sCr的升高。以上均提示sCys-C是早產(chǎn)兒AKI早期檢測中的一個較敏感的標志物。最后通過對Cys-C和sCr 診斷RDS早產(chǎn)兒AKI的ROC曲線分析，更進一步表明Cys-C的診斷高效能性。本研究的主要局限性是沒有對新生兒sCys-C含量進行每日隨訪，且病例數(shù)有限，使得其早期診斷的最佳時間無法確定。

綜上所述，sCys-C檢測在RDS早產(chǎn)兒AKI的診斷中具有較高的特異性和敏感度，對AKI的篩查具有最佳的診斷價值。