何學(xué)森，涂常清，鐘 曉，李藝藝，林錦波

(深圳市龍崗中心醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東 深圳 518116)

目前子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)報告，全球范圍內(nèi)每年有超過28萬婦女死于宮頸癌，死亡率位居第四[1]。我國國家癌癥中心的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年我國子宮頸癌新發(fā)約10萬人，占全世界新增病例的29%[2]。因此了解影響宮頸癌發(fā)病的危險因素，采取針對性的防治措施，對降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率具有深遠的意義。本研究在深圳市龍崗區(qū)部分社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡稱社康中心)進行社區(qū)HPV篩查，采用PCR-反向雜交法(polymerase chain reaction-reverse dot blot，PCR-RDB)檢測HPV-DNA，探討宮頸高危人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染的危險因素，尋找導(dǎo)致高危HPV易感危險因素。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取深圳市龍崗區(qū)9家社康中心2018年10至12月間社區(qū)HPV篩查群體共2 748人次，對篩查人員均進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為30～59歲，常住婦女，有性生活，3年內(nèi)未做子宮頸癌篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮切除史，盆腔放射治療史，目前妊娠，其他篩查禁忌癥者。

1.2研究方法

入選者在采集標(biāo)本前三天停止陰道用藥或沖洗，窺陰器暴露宮頸，將HPV采樣器(廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn))頭部伸入宮頸內(nèi)，逆時針轉(zhuǎn)動3圈，停留10s取出后，將帶毛刷的標(biāo)本放入裝有培養(yǎng)液的小瓶內(nèi)，蓋好蓋子，標(biāo)記后送中心實驗室檢測。

本研究問卷調(diào)查表由本課題組專業(yè)人員設(shè)計，問卷信息的調(diào)查采取自愿的原則，由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員指導(dǎo)患者填寫。問卷內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計學(xué)資料，相關(guān)病史，吸煙史，生育史，避孕史，性生活史和衛(wèi)生習(xí)慣。

采用PCR-RDB試驗，在宮頸口采取標(biāo)本，檢測13種高危型HPV-DNA，即16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型。診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)為HPV-DNA≥1.0pg/mL。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1對篩查人群HPV感染情況的單因素分析

2018年10至12月深圳市龍崗中心醫(yī)院對源于其下屬的9個社康中心的篩選人群共進行HPV檢測2 748人次，HPV陽性為251人次，陽性率為9.13%；各個篩查地點HPV感染陽性率的范圍在6.00%～12.23%，見表1。

在HPV陽性人群中，最常見為52型(占陽性人群的19.52%)，其次是58型(占陽性人群的13.15%)，再次為44型和16型(分別占陽性人群的10.36%)；另外，高危型陽性共186人次，占陽性人群的74.10%，疑高危型陽性共17人次，占陽性人群的6.77%，低危型陽性81人次，占陽性人群的32.37%，其中25.1%的HPV陽性人群發(fā)生多重感染，見表2。

表1 HPV篩選人群來源的分布情況

2.1.3不同HPV篩查結(jié)果人群一般情況的比較

HPV篩查陽性人群的平均年齡高于陰性人群(P<0.05)，近三年內(nèi)有居住集體宿舍的HPV感染率高于陰性人群(P<0.001)，近半年有酒店旅館住宿的HPV感染率高于陰性人群(P<0.05)；HPV篩查感染與否人群在體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、文化程度、職業(yè)、是否吸煙、是否被動吸煙、是否飲酒、是否患宮頸相關(guān)疾患和衛(wèi)生間洗手習(xí)慣方面的發(fā)生率(或均數(shù))差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

2.1.4不同HPV篩查結(jié)果人群月經(jīng)和生育史等情況的比較

HPV篩查陽性人群初次性生活平均年齡低于陰性人群(P<0.001)，停經(jīng)、服用雌激素人群的HPV感染率均高于陰性人群(均P<0.05)；HPV篩查感染與否人群在首次月經(jīng)年齡、兒女?dāng)?shù)量和是否有流產(chǎn)經(jīng)歷方面發(fā)生率(或均值)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。另外，對已生育人群，HPV篩查陽性人群的首胎年齡為(23.65±4.02)歲，低于陰性人群的(24.19±3.94)歲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.026，P=0.043)。

2.2多因素非條件Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、居住集體宿舍和口服避孕藥均增加了HPV感染的風(fēng)險，初次性生活年齡與HPV感染存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(P=0.002)，相比≤20歲組，21～30歲組降低了38.1%的感染HPV的風(fēng)險(P<0.001)，但≥31歲組與≤20歲組相比，HPV感染風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.871)，見表5。

表2 HPV陽性人群中HPV型別的分布情況 (N=251)

注：*高危型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82型；**疑高危型包括26、53、66型；***低危型包括6、11、40、42、43、44、54、61、81、83。

表3 不同HPV篩查結(jié)果人群的一般情況比較

注：*使用Fisher精確概率法進行檢驗。

表4 不同HPV篩查結(jié)果人群的月經(jīng)及生育史等情況的比較

表5 HPV感染與相關(guān)危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

3.1社區(qū)HPV篩查陽性型別分析

目前，已經(jīng)鑒定出200多種HPV基因型，其中與人類生殖道感染相關(guān)的有50多種。HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的重要生物學(xué)因素。Castellsagué等[3]在北非、南美及東南亞地區(qū)開展的一項多中心病例對照研究結(jié)果顯示，HPV感染是引起子宮頸癌最重要的危險因素。本研究中HPV篩查陽性率為9.13%，以52型(19.52%)、58型(13.15%)、44型和16型(各10.36%)常見，高危型陽性共186人次，占陽性人群的74.10%，與在中國開展的大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果最常見的基因型HPV 52、16和58相符[4]。一項包含了48個研究的Meta分析結(jié)果顯示，HPV 16和HPV 18是在世界范圍內(nèi)流行最為廣泛的基因型[5]。但是在不同國家和地區(qū)，HPV基因型的流行病學(xué)分布顯示出巨大的差別。另一項研究表明，感染HPV人群出現(xiàn)子宮頸癌的風(fēng)險是未感染人群的80倍(OR=81.3，95%CI:42.0～157.1)，亞型分析結(jié)果顯示，感染風(fēng)險最高的依次為HPV 18、16、59及33。因HPV感染存在間隔時間長且可以逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，所以對HPV進行檢測和基因分型對宮頸癌的早期防治有重要意義，如果不采取有效措施，預(yù)計到2050年我國子宮頸癌新發(fā)病例將增加到18.7萬[6]。本研究為經(jīng)濟相對富庶及外來人口流動性較大的區(qū)域，其發(fā)病率代表著社會發(fā)展某時間段的發(fā)病水平，因此探索如何在不同生活方式等危險因素中避免感染十分重要。

3.2社區(qū)HPV篩查感染人群危險因素分析

本研究對于已經(jīng)生育的人群，HPV篩查陽性的首胎年齡低于陰性人群，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年長是HPV感染的危險因素(P<0.001)。IARC多中心研究顯示，HPV陽性婦女中生育≥7次罹患宮頸癌的風(fēng)險比未育婦女高3～6倍，比生育1～2胎的婦女增加2倍[7]。以往實驗證實，妊娠能直接引起細胞增殖，或間接地依賴免疫或激素因素對HPV感染發(fā)生影響[8]。也有研究者提出，多孕可能是宮頸癌的獨立危險因素，但結(jié)論尚不一致。IARC的合作研究及多中心研究均表明多產(chǎn)是CIN Ⅲ及浸潤性宮頸癌的危險因素[9-10]。我國單瑋等[11]的研究結(jié)果顯示，孕次≥3次者罹患宮頸癌的風(fēng)險是1～2次的1.2倍(OR=1.213，95%CI:1.013～1.453)。但Castle等[12]的前瞻性研究結(jié)果中并未發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)與宮頸癌之間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

此外，口服避孕藥也被認為是影響宮頸癌發(fā)病的獨立危險因素[13]。本研究中停經(jīng)人群或服用雌激素人群的HPV感染率均高于陰性人群(均P<0.05)。歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性研究結(jié)果顯示，口服避孕藥≥15年者出現(xiàn)CIN Ⅲ/宮頸原位癌及浸潤性宮頸癌的風(fēng)險分別是不服用者的1.6及1.8倍，使用時間越長風(fēng)險越大，而隨著停止使用風(fēng)險也降低[14]。本研究HPV篩查結(jié)果為陽性人群初次性生活年齡低于陰性人群。李利等[15]的一項Meta分析結(jié)果顯示，在中國已婚婦女中初次性生活<18歲者宮頸癌發(fā)病率是≥18歲者的2.7倍，初次性生活≤23歲患宮頸癌的危險性增加1倍。Teame等[16]的研究結(jié)果顯示，≥2個性伴侶者宮頸癌發(fā)病率為<2個性伴侶者的2.2倍；另外，丈夫的性伴數(shù)≥2個，其妻子罹患宮頸癌的風(fēng)險也隨之增加(OR=3.03，95%CI：1.25～7.33)。這些研究表明性生活年齡越小，宮頸上皮發(fā)育不成熟，宮頸上皮因多次重復(fù)暴露而感染；初次性交年齡小可能帶來經(jīng)常性的人工流產(chǎn)，人工流產(chǎn)容易對宮頸造成損傷，引起宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮化生，在修復(fù)過程中受不良因素的刺激，致HR-HPV感染，引起細胞分化異常，形成CIN直至發(fā)展成癌；多個性伴侶增加了性伴侶間相互感染HPV的機會，可導(dǎo)致婦女持續(xù)或重復(fù)性HPV感染。

3.3社區(qū)HPV篩查多重感染人群危險因素分析

本研究顯示占25.1%的HPV陽性人群發(fā)生多重感染，這可能與宮頸癌之間存在關(guān)聯(lián)，但是目前尚無統(tǒng)一觀點。有學(xué)者認為多重感染會明顯增加CIN Ⅱ+和宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險及進程[17]，尤其是持續(xù)的HPV多重感染提示機體免疫系統(tǒng)清除病毒的能力下降，這將會增加宮頸病變進展的危險性[18]。一項納入了5 871名18～25歲女性的調(diào)查顯示，HR-HPV感染是引起CIN Ⅱ+的獨立危險因素，但是這種關(guān)聯(lián)主要是由HPV 16感染所致[19]。有研究表明，無證據(jù)支持在未感染HPV 16/18型時，HR-HPV會增加子宮頸癌的風(fēng)險，而單一的HPV 16或HPV 18的感染引起的風(fēng)險反而高于HR-HPV[20]。還有研究顯示，無論是否存在HPV 16感染，HR-HPV感染都會增加CIN Ⅱ+的風(fēng)險[21]。另外，Sundstr?m等[22]在4 659名女性人群中調(diào)查顯示，相比HR-HPV感染者，同時感染LR-HPV者發(fā)生宮頸鱗癌的風(fēng)險更小。但是這種交互作用在原位癌的患者中并未出現(xiàn)。因此，多重感染HPV存在交互作用，是否會增加子宮頸癌罹患風(fēng)險？LR-HPV感染是否會降低浸潤性宮頸癌的風(fēng)險？這仍需更多的研究探索不同型別HPV感染時是否存在交互作用，及其與子宮頸癌罹患風(fēng)險間的關(guān)系[23]。

綜上，加強對HPV易感人群的衛(wèi)生宣教及管理，指導(dǎo)適齡婦女健康生活方式，使其遠離HPV感染危險因素，降低高危HPV感染率，從而預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。