田 策，彭 輝，Lee Soowon，徐 英，李亞敏，祝 琴，趙 紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144；2.北京市朝陽區(qū)高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心保健科，北京 100124；3.Coree-ofmom Group，北京 100005)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)，全民健康是建設健康中國的根本目的，健康服務要立足于全人群[1]。孕期保健是指從確定妊娠之日開始至臨產(chǎn)前，為孕婦及胎兒提供的系列保健服務，對改善妊娠結(jié)局、降低孕產(chǎn)婦死亡和嬰兒出生缺陷具有重要意義[2]?！岸⒄摺遍_放以來，我國年分娩量增加，孕期保健工作迎來了新的挑戰(zhàn)。在此背景下，孕期保健服務利用現(xiàn)狀如何尚未可知[3]。因此，本研究利用北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健登記數(shù)據(jù)，分析孕婦孕期保健服務利用現(xiàn)狀，并探討孕婦產(chǎn)前檢查(產(chǎn)檢)次數(shù)的影響因素，以期為提高孕婦孕期保健服務利用水平、提高服務公平性及發(fā)展孕期護理工作提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究資料來源于北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心2012年12月至2018年8月婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)(二期)孕產(chǎn)期保健子系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)。該社區(qū)地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，轄區(qū)內(nèi)戶籍人口4.7萬人，居住人口14.8萬人，其中常住人口8.8萬人，外來暫住人口約6萬人。

孕產(chǎn)期保健子系統(tǒng)屬于婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)(二期)7個子系統(tǒng)之一，2012年11月在北京全面上線，該系統(tǒng)包括孕婦一般人口學資料、此次妊娠情況及圍產(chǎn)期保健情況等信息，具有錄入、查詢和數(shù)據(jù)導出等功能，查詢結(jié)果可通過PDF或Excel導出。該系統(tǒng)分為社區(qū)孕產(chǎn)期保健系統(tǒng)和助產(chǎn)機構(gòu)孕產(chǎn)期保健系統(tǒng)，孕婦于妊娠6周后先到戶籍所屬社區(qū)建立《北京市母子健康檔案》(建冊)，此時社區(qū)醫(yī)生為孕婦做孕期高危因素初篩，指導孕婦到助產(chǎn)機構(gòu)建立產(chǎn)科病歷(建檔)，建冊時所有孕婦信息均錄入社區(qū)孕產(chǎn)期保健檔案中。孕婦到助產(chǎn)機構(gòu)建檔時，助產(chǎn)機構(gòu)可以查詢孕婦社區(qū)建冊的信息，社區(qū)孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)機構(gòu)孕產(chǎn)期保健可以信息共享[4]。

1.2研究內(nèi)容

本研究從婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)(二期)孕產(chǎn)期保健子系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)庫中提取妊娠時間、孕婦人口學信息、妊娠期保健登記數(shù)據(jù)。人口學信息包括孕婦年齡、民族、文化程度、戶籍情況等。妊娠期保健情況包括孕產(chǎn)次、葉酸開始服用時間、孕期葉酸服用是否規(guī)律(規(guī)律服用葉酸指服用頻率滿足10天內(nèi)使用8天以上)、建立《北京市母子健康檔案》(建冊)孕周、初次產(chǎn)檢孕周、胎兒排畸超聲檢查時間、孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

本研究參考我國《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》分析孕期保健情況。該《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》于2013年由原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會制定，規(guī)定孕婦應于孕早期(妊娠12+6周前)建立健康檔案并進行初次孕檢，整個孕期至少進行5次產(chǎn)檢(孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次)。保健內(nèi)容包括健康教育與咨詢指導、全身體格檢查、產(chǎn)科檢查及輔助檢查，輔助檢查包括基本檢查項目和建議檢查項目，其中妊娠16～24周超聲篩查胎兒畸形為孕中期的基本檢查項目[5]。

1.3統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1基本情況

共納入孕婦6 201例，年齡15～47歲，平均(29.92±4.15)歲。其中，“雙獨二孩”政策期間(2014年2月及以前)的孕婦1 144例(18.45%)，“單獨二孩”期間(2014年3月至2015年12月)孕婦2 083例(33.59%)，“全面二孩”期間(2016年1月及以后)孕婦2 974例(47.96%)。高齡孕婦844例(13.61%)，見表1。

表1 孕婦基本情況(N=6 201)

2.2孕婦孕期保健服務利用現(xiàn)狀

6 201例孕婦中，從孕前開始服用葉酸者有4 747例(76.55%)；規(guī)律服用葉酸者有6 007例(96.87%)；13周前建冊者有4 462例(71.96%)；13周以前行初次產(chǎn)檢者有6 117例(98.65%)，產(chǎn)檢次數(shù)在1～36次，平均(9.79±2.10)次，見表2。

表2 孕婦保健服務利用現(xiàn)狀(N=6 201)

2.3孕婦產(chǎn)檢次數(shù)單因素分析

將妊娠時間、孕婦人口學信息(如年齡、民族、文化程度等)，以及孕婦初次產(chǎn)檢時間、建冊時間作為自變量，以孕婦產(chǎn)檢次數(shù)為因變量進行單因素分析。研究結(jié)果顯示，妊娠時間、年齡、民族、文化程度、戶籍地、孕次、胎數(shù)、建冊孕周、初次產(chǎn)檢孕周、高危妊娠是產(chǎn)檢次數(shù)的影響因素(∣t/F∣=1.322～79.544，均P<0.2)，見表3。

表3 孕婦產(chǎn)檢次數(shù)單因素分析結(jié)果(N=6 201)

注：*采用單因素線性回歸分析。

2.4孕婦產(chǎn)檢次數(shù)的多因素分析結(jié)果

根據(jù)單因素分析結(jié)果，納入妊娠時間、年齡、民族、文化程度、戶籍地、孕次、胎數(shù)、建冊孕周、初次產(chǎn)檢孕周、高危妊娠對產(chǎn)檢次數(shù)進行逐步線性回歸分析，對妊娠時間、民族、戶籍地及孕次設置啞變量，初次產(chǎn)檢孕周作為計量變量直接引入方程。變量進入水平α=0.05，剔除水平α=0.10。結(jié)果顯示孕婦妊娠時間、民族、戶籍地、孕次、是否為高危孕婦、初次產(chǎn)檢孕周、建冊孕周是孕婦產(chǎn)檢次數(shù)的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4 孕婦產(chǎn)檢次數(shù)的逐步線性回歸分析結(jié)果(N=6 201)

注：①模型R為0.236，R2為0.056，調(diào)整R2為0.054，F(xiàn)=30.321，P<0.001;②“Ref”代表參照組。

3討論

3.1北京市孕婦孕期保健情況較好

圍孕期補充葉酸可減少胎兒神經(jīng)管缺陷的發(fā)生[8]。美國預防醫(yī)學工作組(U.S.Preventive Services Task Force)建議備孕婦女至少從懷孕前1個月開始每天服用0.4～0.8mg葉酸，一直持續(xù)到懷孕2～3個月[8]。我國推薦于孕前3個月開始服用葉酸，一直到懷孕3個月[9]。本研究結(jié)果顯示孕期規(guī)律服用葉酸的孕婦已達96.87%，但仍有14.76%的孕婦懷孕后才開始服用葉酸。這可能是因為部分孕婦對圍產(chǎn)期健康知識掌握不夠，不了解應該從備孕期開始服用葉酸，加之近年來我國非計劃妊娠較多，該類孕婦未能及時服用葉酸[10]。

本研究結(jié)果顯示，孕早期建冊的孕婦僅占71.96%，仍有28.04%的孕婦建冊時間延遲。健康檔案是記錄孕婦及其胎兒健康狀況的重要工具，其有利于不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員快速了解妊娠期母嬰健康狀況，是實施連續(xù)性孕期保健的重要依據(jù)。部分孕婦建冊延遲可能是她們對建冊制度本身或建冊時間、手續(xù)了解不足，以致錯過了規(guī)定的建冊時間。初檢孕周在13周以前的孕婦占98.65%，孕早中期產(chǎn)檢次數(shù)大于3次者，占86.86%，孕晚期產(chǎn)檢次數(shù)大于2次者占96.92%，整個孕期產(chǎn)檢次數(shù)在5次以上者占96.81%。這說明絕大多數(shù)孕婦對產(chǎn)檢依從性較高，能完成《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》規(guī)定的基本孕檢次數(shù)，但孕中早期產(chǎn)檢次數(shù)仍有待提高。此外，我國《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》規(guī)定孕婦應于妊娠16～24周行超聲篩查胎兒畸形，本研究結(jié)果顯示孕婦在孕16～24周完成該檢查的比例較低，僅達15.93%，而24周后檢查的產(chǎn)婦比例高達81.49%。這可能是因為孕婦未能正確掌握各保健項目檢查的最佳時間。建議各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員每次與孕婦接觸時提醒其下次檢查的項目及時間，與此同時，也應加強對各保健項目時間的宣傳。

3.2部分孕婦產(chǎn)前檢查次數(shù)仍有待提高

規(guī)律產(chǎn)檢對識別孕婦妊娠期并發(fā)癥、降低胎兒異常發(fā)生率及改善不良妊娠結(jié)局具有重要意義[11]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization)推薦孕期進行8次產(chǎn)檢[12]。我國《孕前和孕期保健指南(2018)》推薦孕婦應進行7～11次產(chǎn)檢[13]?！对挟a(chǎn)期保健工作規(guī)范》規(guī)定，孕期應當至少檢查5次，其中孕早期至少進行1次，孕中期至少2次，孕晚期至少2次，發(fā)現(xiàn)異常者應當酌情增加檢查次數(shù)。

隨著我國“二孩政策”的逐步實施，我國高齡、高危產(chǎn)婦比例增多[14]。然而本研究結(jié)果顯示，孕婦平均產(chǎn)檢次數(shù)不增反降。這可能是因為“二孩政策”背景下，經(jīng)產(chǎn)婦比例逐漸增加，經(jīng)產(chǎn)婦認為自己有懷孕經(jīng)驗，對產(chǎn)檢稍有懈怠、產(chǎn)檢次數(shù)較少，導致近年來孕婦的平均產(chǎn)檢次數(shù)降低。相關部門應引起重視，加強對孕婦的健康教育，提高孕婦(尤其是二胎孕婦)對產(chǎn)檢的重視程度，探索新的孕期保健模式，保證“二孩政策”背景下的優(yōu)生優(yōu)育[15]。雙外市戶籍孕婦比外嫁京的孕婦及本市孕婦的產(chǎn)檢次數(shù)更少。已有研究表明，家庭收入和醫(yī)療保險是孕婦妊娠期保健服務利用的重要影響因素[16-17]。因部分雙外市戶籍孕婦面臨著夫妻雙方職業(yè)不穩(wěn)定、收入偏低、無醫(yī)療保險等問題，所以忽視了產(chǎn)檢[18]。“全民健康”背景下，政府應積極落實雙外市戶籍孕婦的社會保障制度，同時醫(yī)護人員也應加強對該類婦女的宣傳教育，提高其產(chǎn)檢的依從性。

本研究中，建立《北京市母子健康手冊》及初次產(chǎn)檢較早的孕婦，產(chǎn)檢次數(shù)更多。建冊及初次產(chǎn)檢表示孕婦分別在所屬社區(qū)及其分娩醫(yī)院登記懷孕信息。早建冊、早產(chǎn)檢的孕婦，能及早接受來自各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的健康教育、健康管理，對產(chǎn)前檢查依從性較高、產(chǎn)檢次數(shù)更多。因此，今后相關部門應積極鼓勵孕婦早建冊、早產(chǎn)檢。

本研究結(jié)果顯示，民族缺失、高危孕婦產(chǎn)檢次數(shù)更少，這可能與婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)記錄有關。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)民族缺失與否與孕婦的年齡、文化程度、戶籍地、孕次有關(P<0.05)，所以該結(jié)果可能混雜著孕婦其他人口學特征的影響。高危孕婦產(chǎn)檢次數(shù)更少，這可能是動態(tài)評估孕婦風險導致的結(jié)果。孕婦從懷孕起至分娩結(jié)束這段時間，任何一次檢查中妊娠風險達到“一般風險”及以上者都被稱為高危孕婦[19]。因此，本研究中的高危孕婦，有一部分是在孕晚期或分娩期才被定義為高危，因而可能呈現(xiàn)出產(chǎn)檢次數(shù)更少。綜上，圍產(chǎn)保健記錄系統(tǒng)仍存在一定的局限性，缺少數(shù)據(jù)錄入過程中的質(zhì)量控制、導致缺失數(shù)據(jù)過多，且為非隨機缺失，建議在該系統(tǒng)設計合理的審查項、減少缺失數(shù)據(jù)，同時應優(yōu)化孕產(chǎn)婦高危因素的分類、管理。

3.3結(jié)論

北京市孕婦建立《北京市母子健康檔案》、初次產(chǎn)檢等孕期保健情況利用情況較好。但不同特征的婦女產(chǎn)檢次數(shù)存在差異，“全面二孩政策”后，孕婦產(chǎn)檢次數(shù)較少。雙外市戶籍孕婦及初次產(chǎn)檢和建立《北京市母子健康檔案》較晚的孕婦產(chǎn)檢次數(shù)也較少，今后應予以重點關注。