嚴定強，費中亞

南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008

腸外營養(yǎng)（PN）是指通過胃腸道以外途徑提供營養(yǎng)物質的一種方式，當患者必需的所有營養(yǎng)物質均從胃腸外途徑供給時，稱全腸外營養(yǎng)（TPN）。TPN的配方主要由葡萄糖、脂肪乳、維生素、電解質和多種微量元素等混合配制而成[1]。TPN處方成分復雜、靜脈給藥時間長，影響其穩(wěn)定性因素多，不合理用藥的情況時有出現(xiàn)。盡管TPN被美國安全用藥研究院（ISMP）高危藥品目錄列為高警報類藥物制劑，但僅有58%的組織機構在TPN使用過程中對患者可能造成的危害采取適當?shù)姆婪洞胧2]，所以處方審核就顯得尤為重要。

TPN處方審核項目多、計算多、耗時長、工作量大，使人工審核處方容易出現(xiàn)漏審、錯審等問題。為保證患者用藥安全合理，我院在現(xiàn)有的信息技術和系統(tǒng)平臺基礎上，成功開發(fā)了TPN處方審核模塊?，F(xiàn)在已成為我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）藥師不可或缺的審方工具。

1 審查流程

我院PIVAS應用全腸外營養(yǎng)自動審方模塊的審查流程如圖1所示。

2 TPN審方模塊軟件的開發(fā)

2.1 系統(tǒng)環(huán)境

在Wins/XP平臺，中文操作系統(tǒng)環(huán)境，基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和靜脈用藥調配管理系統(tǒng)，用Delphi程序編輯工具和SQL 2008數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)開發(fā)醫(yī)院TPN審方系統(tǒng)模塊。

2.2 數(shù)據(jù)采集

TPN審方系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)嵌套，實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，采集患者及醫(yī)囑信息。病人信息如姓名、性別、出生日期、科室、身高、體重、診斷、過敏史等；醫(yī)囑信息如醫(yī)囑類別、藥品名稱、規(guī)格、使用劑量、給藥途徑、執(zhí)行時間等。

2.3 處方審查標準設置

在系統(tǒng)中設置TPN審核要點規(guī)則，其依據(jù)為:藥品說明書、2017年《腸外營養(yǎng)臨床共識》、2011年《臨床技術操作規(guī)范—臨床營養(yǎng)科分冊》、2015年《中國藥典》“臨床用藥須知”等。具體內容與標準：總熱量、滲透壓、葡萄糖用量、糖脂比、熱氮比、脂肪乳聯(lián)合使用和使用療程、一價離子濃度、二價離子濃度、鉀離子濃度、維生素和微量元素用量審查以及配伍禁忌等。見表1。

表1 TPN審方系統(tǒng)審查內容及標準[3～5]

2.4 藥品屬性參數(shù)、公式、判斷規(guī)則

2.4.1 藥品屬性參數(shù)配置 藥品參數(shù)設置是實現(xiàn)系統(tǒng)審方的基礎，對TPN中涉及的所有藥品進行相關參數(shù)配置，將藥品信息轉化為計算機可識別的語言。藥品參數(shù)根據(jù)藥品的規(guī)格、成分含量和審方規(guī)則來設置。以復方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液為例：

名稱：復方氨基酸（18AA-Ⅱ）注射液（樂凡命）

規(guī)格：250 mL 21.25 g

分析：該藥屬于氨基酸，涉及審方規(guī)則的總液體量、滲透壓、熱氮比計算。

設置參數(shù)為：體積：250 mL,含氮量：3.5 g，氨基酸含量：21.25 g。其他藥品參數(shù)配置原理同上。

2.4.2 計算公式導入和后臺運算 根據(jù)TPN審查標準，需要導入系統(tǒng)的公式主要有熱量、滲透壓、糖脂比、熱氮比和離子濃度等。

確定適當?shù)哪芰繑z入，避免攝入過度或不足是十分必要的。正常成年人能量攝入（熱卡）為25～30kCal·kg-1·d-1[6]，但是體內三大物質的代謝受到各種因素的影響，根據(jù)患者不同情況，每天所需能量不同，影響因素有體溫、年齡、體重、營養(yǎng)狀況等[7]。葡萄糖和脂肪是TPN中最主要的兩種能量底物，充足的非蛋白熱量對蛋白質的有效利用十分重要。離子濃度是影響脂肪乳穩(wěn)定性的重要因素，陽離子濃度價位越高對脂肪乳穩(wěn)定性影響越大。由此可見，腸外營養(yǎng)必須控制好能量、糖脂比、熱氮比、離子濃度等，由信息系統(tǒng)快速計算。所有計算公式參照2017年《腸外營養(yǎng)臨床共識》并導入系統(tǒng)，由系統(tǒng)后臺實現(xiàn)運算，公式如下：

熱量（kCal）=葡萄糖總量（g）×4（kCal·g-1）+脂肪乳總量（g）×10（kCal·g-1）+氨基酸總量（g）×4（kCal·g-1）；

滲透壓（mOsm·L-1）=葡萄糖總含量（g）/總液體量（單位100 mL）×50+處方中氨基酸總含量（g）/總液體量（單位100 mL）×100+150；

糖脂比=（葡萄糖總含量（g）×4）:（脂肪總含量（g）×10）；熱氮比=[處方中葡萄糖總含量（g）×4+處方中脂肪總含量（g）×10]/處方中總氮量（g）；

一價陽離子濃度（mmol·L-1）=[Na+含量（mmol）+K+含量（mmol）]/總液量（L）；

二價陽離子濃度（mmol·L-1）=[Ca2+含量（mmol）+Mg2+含量（mmol）]/總液量（L）。

公式中營養(yǎng)物質的含量等于藥品中營養(yǎng)物質規(guī)格含量乘以處方用量，其中電解質的含量以每支的含量乘以處方用量來計算。電解質制劑含量見表2。

表2 電解質制劑離子含量表

以我院某病區(qū)外周靜脈給藥的患者的處方為例，該患者處方見表3。

總液量等于處方中所有注射劑的液體量之和，系統(tǒng)將處方用量一欄的所有液體量相加，處方中用量開具為“支”、“瓶”和“克”為單位，均由系統(tǒng)根據(jù)藥品規(guī)格和用量自動轉化為以“升”為單位，計算出處方總液體量為1.66 L。

營養(yǎng)物質的總含量等于所有該類營養(yǎng)物質含量的總和，所有營養(yǎng)物質的計算結果均轉化成以“克”為單位。藥品規(guī)格中有具體含量多少克的，系統(tǒng)后臺將處方用量轉化為對應的、以“克”為單位的含量。如該處方中氨基酸的總量計算，由于只有一種復方氨基酸注射液，其含量就是處方氨基酸總含量。系統(tǒng)后臺計算氨基酸總含量=500÷250×21.25=42.5（g）。藥品規(guī)格沒有具體含量為多少克的，將處方用量直接乘以藥品規(guī)格的百分含量來計算。如總該處方中葡萄糖的總含量=500 mL×10%+200 mL×50%=150（g）。同理，計算出脂肪乳總量=250×20%+100×10%=60（g）。一價離子主要為Na+和K+，二價離子主要為Ca2+和Mg2+。每個離子含量為處方用量乘以每支對應電解質制劑的離子含量。根據(jù)上述熱量、滲透壓、糖脂比、熱氮比等公式，則系統(tǒng)計算得出：熱量：1370 kCal，滲透壓：857.83 mOsm·L-1，糖脂比：1∶1，熱氮比：171.42∶1，一價陽離子濃度：70.120 mmol·L-1，二價陽離子濃度1.687 mmol·L-1。

表3 患者處方

2.4.3 判斷規(guī)則設置 判斷規(guī)則主要依據(jù)TPN審方標準進行設置，主要分為兩種：定性判斷和定量判斷。定性判斷是由系統(tǒng)后臺提取處方中的有效字段進行判斷；定量判斷主要根據(jù)公式計算結果和審查標準匹配來甄別。如以脂溶性維生素注射液為例：

藥品名稱：脂溶性維生素注射液Ⅱ（維他利匹特乳），規(guī)格：10 mL

分析：該藥屬于脂溶性維生素，不可單獨使用，需要和脂肪乳同時使用，其安全劑量范圍較窄，根據(jù)藥品說明書所示：脂溶性維生素注射液每天使用的劑量為最多1支；另外，該藥成人及11歲以上兒童才可以使用。

規(guī)則設置：當處方開具脂溶性維生素注射液時，系統(tǒng)提取處方信息以“脂肪乳”為字段進行判斷，無此字段時系統(tǒng)警示不合格，同時進行對年齡和處方用量判斷：年齡＞11歲和劑量≤10 L為合格，年齡＜11歲和劑量＞10 mL提示不合格。

2.4.4 警示燈級別設置 將處方不合理分為四個級別：黑燈提示嚴重不合理；紅燈提示非常不合理；黃燈提示不合理；藍燈提示合理。通過點擊處方批量審查直接以警示燈進行提醒。

3 實際應用

3.1 應用結果展示

審方系統(tǒng)使用后，藥師首先根據(jù)提示燈的顏色區(qū)分處方的狀態(tài)，同時系統(tǒng)會顯示具體審核項目的結果，包括總熱量、總液體量、葡萄糖用量、糖濃度、鉀離子濃度、一價離子濃度、二價離子濃度、滲透壓、糖脂比、熱氮比等的計算值。以便根據(jù)具體的數(shù)值給予醫(yī)生提供合理化建議，促進臨床用藥合理性。

3.2 應用效果

自從應用TPN處方審核模塊后，操作簡單、方便，取得了良好的效果，提高了審方效率，大大減輕了藥師的工作壓力，已成為藥師不可或缺的處方審核工具，它體現(xiàn)在以下幾個方面：

3.2.1 便捷性 以TPN處方審核模塊進行處方審核非常便捷，只需在操作界面點擊“醫(yī)囑接收”，醫(yī)囑便能查閱，然后點擊“批量審查”相應的按鍵，就可以完成一個病區(qū)所有醫(yī)囑的自動化審核，操作起來非常簡單、方便。

3.2.2 有效性 從醫(yī)院系統(tǒng)中隨機抽取100張?zhí)幏剑c系統(tǒng)審核100組處方進行審核時間對比。系統(tǒng)應用后能夠明顯縮短處方審核時間，從原來人工審核需要603秒鐘縮短到現(xiàn)在只要3秒鐘，大大的提高了處方審核效率。見表4。

3.2.3 安全性 安全性體現(xiàn)在兩個方面：不合理處方審出率和處方漏審率。

不合理處方審出率：應用該系統(tǒng)后，不僅僅審方量比之前有所提高，而且不合理處方審出率相比系統(tǒng)應用前也提高了不少。應用軟件前3個月，總共有4180張?zhí)幏剑瑢彸鯰PN問題處方28張，不合理處方審出率為0.67%；使用軟件后3個月，共有5640張，審出不合格處方有51張，應用后不合理處方審出率為0.90%。

漏審率：由于人為因素的影響，漏審的處方比較多，但應用系統(tǒng)后增加了許多處方審核項目和標準，漏審率由原來2.70%下降到0.01%，漏審處方數(shù)明顯減少。

3.2.4 準確性 經過靜脈用藥調配中心多名藥師的不斷檢測與計算，根據(jù)藥品含量屬性和計算公式，系統(tǒng)計算成分屬性值可以精確到小數(shù)點后四位，且無誤差，能保證計算的正確性。

4 小 結

TPN審方模塊能夠高效、準確、便捷地對處方進行審核，不僅減輕了藥師的工作負擔，而且提升了臨床用藥安全。但該系統(tǒng)模塊仍然存在一些不足之處：沒有與庫存管理系統(tǒng)直接對接，導致涉及TPN藥品更換廠家時不會自動獲取新的藥品信息，需要手工維護；目前系統(tǒng)不能直接提取患者的臨床檢驗信息，不能根據(jù)患者的最新的檢查指標進行動態(tài)審核。相信隨著醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的深化和發(fā)展，TPN審方系統(tǒng)將會不斷改進和提升，并在醫(yī)療機構的應用中越來越廣泛。