李錫霞，馬 良，王 爽 (攀枝花市攀鋼醫(yī)院，四川 攀枝花 617063)

促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案(Enhanced recovery after surgery，以下簡(jiǎn)稱ERAS)也稱快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，于2001年由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet和Wilemore提出，是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列在圍手術(shù)期采取相應(yīng)措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)目的的新理念[1]。ERAS對(duì)許多疾病的治療模式發(fā)生了根本的改變，目前已經(jīng)應(yīng)用于外科各領(lǐng)域[2-3]。本研究主要探討其對(duì)結(jié)腸癌等腸道腫瘤手術(shù)患者中應(yīng)用的安全性、可行性及效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2017年6月在我科行各類結(jié)腸癌根治手術(shù)患者24例，其中左半結(jié)腸癌8例，右半結(jié)腸癌7例，橫結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌6例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和干預(yù)組各12例。對(duì)照組男8例，女4例，平均年齡(59.5±10.2)歲；干預(yù)組男7例，女5例，平均年齡(58.4±10.7)歲。兩組患者無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前未進(jìn)行放化療治療，無惡液質(zhì)，血象正常，在性別、年齡、TNM分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇ERAS治療患者進(jìn)行了認(rèn)真告知均知情同意，并上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門。兩組患者資料對(duì)比見表1。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)男/女(例)TNM分期(例)ⅠbⅡⅢ干預(yù)組1258.4±10.77/5345對(duì)照組1259.5±10.28/4255t/χ2/u值46.8210.004 0.193P值>0.05>0.05>0.05

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組方法：采取結(jié)腸癌術(shù)前、術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理方法。

1.2.2干預(yù)組方法：主要包括三個(gè)階段：①術(shù)前管理：術(shù)前健康宣教，告知患者ERAS的意義，患者應(yīng)該準(zhǔn)確反應(yīng)病情，不能隱瞞，并按醫(yī)護(hù)人員相關(guān)要求完成治療方案。術(shù)前不需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天常規(guī)進(jìn)食，術(shù)前2～3 h服用10%葡萄糖溶液500 ml，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。②術(shù)中管理：麻醉方式采用全身麻醉加胸段硬膜外阻滯麻醉，補(bǔ)液的液體量要控制在2 000～3 000 ml左右，補(bǔ)液液體及沖洗腹腔的生理鹽水溫度和患者的體溫相近，必要時(shí)可以在手術(shù)中給予血管活性藥物，注意膠體的補(bǔ)充，采用腹腔鏡輔助進(jìn)行。麻醉時(shí)吸氧濃度在50%～80%，切皮前常規(guī)使用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)病情少放置引流管，無需常規(guī)放置引流管。③術(shù)后管理：術(shù)后48 h可通過持續(xù)硬膜外導(dǎo)管給藥進(jìn)行充分止痛，使用NSAIDS類藥物，避免或減少使用阿片類止痛劑。術(shù)后第1天，撤除心電監(jiān)護(hù)，拔出胃管、導(dǎo)尿管，及時(shí)給予胃復(fù)安、Vit B1、谷維素BID，進(jìn)食少量流質(zhì)。術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)，減少液體量，口服乳果糖，根據(jù)情況拔出腹腔引流管，早、中、晚下床活動(dòng)30～40 min/次，術(shù)后第3天、第4天進(jìn)食普食，進(jìn)一步減少補(bǔ)液量。上述三個(gè)階段均需要與患者進(jìn)行充分交流，取得患者及家屬積極配合。

1.3評(píng)價(jià)方法：采取上述干預(yù)措施后，對(duì)兩組患者術(shù)后應(yīng)激狀況、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用五項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行分析記錄。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較：干預(yù)組在術(shù)后第1天的應(yīng)激指標(biāo)及其他各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

指標(biāo)干預(yù)組對(duì)照組P值IR指數(shù) 術(shù)前3.7±0.34.1±0.30.081 術(shù)后第1天5.3±0.410.3±0.60.031 術(shù)后第5天2.7±0.23.0±0.20.067CRF水平 術(shù)前12.3±2.411.2±3.20.072 術(shù)后第1天23.9±2.741.7±3.60.013 術(shù)后第5天9.8±0.410.5±0.80.076

表3 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)情況比較

組別住院時(shí)間(x±s,d)人均住院費(fèi)用(x±s,萬元)并發(fā)癥發(fā)生率(%)腸功能恢復(fù)時(shí)間(x±s,h)干預(yù)組6.2±1.53.56±0.653.331.2±7.7對(duì)照組11.5±3.44.22±0.6611.156.7±6.4P值0.0420.0490.0290.040

3 討論

近年來手術(shù)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)帶來的二次傷害，得到了越來越多的關(guān)注，而微創(chuàng)手術(shù)的開展以及控制損傷理念也只是在手術(shù)過程中減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，而ERAS在此基礎(chǔ)上，通過對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期的病理生理反應(yīng)采取相對(duì)應(yīng)的措施，進(jìn)行優(yōu)化組合后進(jìn)行的綜合應(yīng)用。

ERAS在許多內(nèi)容與目前的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)不一致：①傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁食12 h，禁水6 h以避免術(shù)中發(fā)生誤吸，然而在Meta對(duì)照研究分析結(jié)果表明，術(shù)前2 h進(jìn)食流質(zhì)食物，并未發(fā)生該項(xiàng)并發(fā)癥[4]，術(shù)前禁食時(shí)間過長(zhǎng)，反而會(huì)導(dǎo)致術(shù)前患者出現(xiàn)饑餓、煩躁、惡心、胰島素對(duì)抗等不良反應(yīng)，而術(shù)前2～3 h口服碳水化合物類飲品，則進(jìn)行術(shù)前代謝準(zhǔn)備，緩解術(shù)中分解代謝，有效減輕上述不良反應(yīng)。②傳統(tǒng)觀念對(duì)結(jié)直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備要求很嚴(yán)格，一般都要進(jìn)行3 d以上的準(zhǔn)備，包括控制飲食、清潔灌腸、口服抗生素等措施，達(dá)到清潔腸道的目的，但是此類措施會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)失調(diào)、腸道菌群失調(diào)、腸黏膜水腫等并發(fā)癥，不利于術(shù)后腸道吻合口的恢復(fù)，有研究表明不刻意進(jìn)行腸道準(zhǔn)備與腸道并發(fā)癥沒有明顯關(guān)系[5-6]，ERAS在腸道準(zhǔn)備方面的要求是只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)即可。③傳統(tǒng)觀念對(duì)手術(shù)中患者管理的一些細(xì)節(jié)忽略，如直接使用常溫的生理鹽水沖洗腹腔，忽視了低溫引起的應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能的影響[7]，麻醉方式及吸氧的管理均按常規(guī)進(jìn)行，常規(guī)放置引流管等，ERAS強(qiáng)調(diào)麻醉方式及手術(shù)過程中的細(xì)節(jié)要求，如使用接近體溫的液體，麻醉時(shí)吸入高濃度氧氣，采用胸段硬膜外麻醉+靜脈全身麻醉方式等，不放置或少放置引流管，減少患者應(yīng)激反應(yīng)、減少疼痛、出血及感染的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)器官功能的恢復(fù)。④傳統(tǒng)觀念對(duì)腸道手術(shù)后的疼痛管理屬于被動(dòng)模式，即患者出現(xiàn)疼痛感或疼痛感明顯時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，目前鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類。ERAS把術(shù)后鎮(zhèn)痛作為整個(gè)方案的重要環(huán)節(jié)，采取預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛方法，把“無痛”作為終極目的之一[8]，對(duì)疼痛產(chǎn)生的免疫抑制、活動(dòng)受限、心理健康受損等不良反應(yīng)較為重視，而對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的選擇上減少阿片類藥物的使用，較多選用NSAIDS類藥物，多模式鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵、吲哚美辛栓劑等應(yīng)用，減少了阿片類藥物帶來的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，為早期下床活動(dòng)打下良好基礎(chǔ)，同時(shí)減少肺部、血栓等并發(fā)癥[9]。⑤傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腸道術(shù)后應(yīng)該充分休息，應(yīng)該等待通氣后再給予進(jìn)食，以免發(fā)生吻合口瘺，但此時(shí)已經(jīng)是術(shù)后3～4 d甚至更晚以后了，期間為保持機(jī)體代謝所需，要補(bǔ)充大量液體，而且在空腹的狀態(tài)下，胃腸黏膜會(huì)受到損害，患者經(jīng)常出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)的狀況，Mettei等的研究表明排氣排便不是進(jìn)食的必然指標(biāo)[10]，F(xiàn)earon等的研究結(jié)果也表明，術(shù)后早期進(jìn)食與吻合口瘺的發(fā)生無關(guān)[11]，因此ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)食，如腸道手術(shù)后4～6 h，可以進(jìn)食少量清流質(zhì)，再根據(jù)患者情況逐漸增加進(jìn)食的量、種類，這樣不但可以幫助恢復(fù)腸道功能，減少營養(yǎng)失調(diào)的發(fā)生，而且減少液體量的攝入，極大地縮短靜脈輸液時(shí)間，增加患者的舒適感。⑥傳統(tǒng)觀念對(duì)術(shù)后拔除各種導(dǎo)管如胃管、引流管、尿管要參照相關(guān)指標(biāo)，ERAS認(rèn)為長(zhǎng)期留置胃管可發(fā)生發(fā)熱、肺炎、食管反流等并發(fā)癥，長(zhǎng)期留置尿管，增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)多項(xiàng)研究表明早期拔除腹腔引流管能使患者在各方面受益，如早期進(jìn)食，早期下床活動(dòng)，減少患者負(fù)面心理情緒等。

圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)來自手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，而手術(shù)后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)間主要出現(xiàn)在術(shù)后24～48 h之間，Wilmore等的研究表明術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù)本身應(yīng)激所致[12]。本次研究結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后第1天應(yīng)激指標(biāo)及其他觀察指標(biāo)有顯著差異，表明ERAS在結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用是安全、有效、可行的，是圍手術(shù)期管理方案的典范，它在一定程度上減少了圍手術(shù)患者的各種不良反應(yīng)及情緒，為手術(shù)患者的快速康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)，為日間手術(shù)的開展也起到積極的支持和促進(jìn)作用。