魏冬生 (浠水縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 黃岡 438200)

髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，女性比例高于男性，手術(shù)治療是目前老年髖部骨折的有效手段。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是骨科手術(shù)中常用的麻醉方案，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果滿意、肌松效果好等特點(diǎn)[1-2]。但老年患者多數(shù)合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，循環(huán)及呼吸調(diào)節(jié)、代償功能較差。臨床上老年患者髖部骨折多為單側(cè)，手術(shù)基本都能在2 h內(nèi)完成，因此選擇單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉能夠滿足手術(shù)要求[3-4]。本研究旨在探討小劑量輕比重左布比卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年1月～2019年1月我院接診的90例老年髖部骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過X線檢查確診為單側(cè)損傷[5]；②年齡≥65歲；③身高150～180 cm；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染、脊柱畸形；②合并凝血功能障礙、重度貧血等；③多發(fā)性骨折、陳舊性骨折；④合并肝、腎、心等重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)治療；⑤對(duì)研究藥物過敏。通過隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。兩組一般資料見表1，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者在進(jìn)入手術(shù)后均連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈氧飽和度等指標(biāo)，建立靜脈通道，麻醉前給予6～8 ml/kg復(fù)方乳酸林格氏液的靜脈推注，鼻導(dǎo)管給氧2 L/min?；颊呷?cè)臥位，患肢朝上，脊柱處于水平的位置，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用藥均采用濃度為0.75%的左布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020570，5 ml∶37.5 mg)。觀察組將1 ml左布比卡因(7.5 mg)用2 ml滅菌注射用水稀釋成0.2%的輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉液3.75 ml；對(duì)照組將1 ml左布比卡因用0.5 ml滅菌注射水稀釋成0.5%的輕比重蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉液1.5 ml。麻醉穿刺時(shí)患側(cè)向上側(cè)臥背弓位，取 L3～4椎間隙旁正中入路穿刺，用25G筆尖蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，針尖斜口朝向天花板，以1 ml/10 s的速度注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉液，根據(jù)患者個(gè)體情況給予左布比卡因5～7.5 mg，注射完畢退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉針。囑患者保持側(cè)臥位姿勢(shì)10～15 min，麻醉平面固定于T8后方開始手術(shù)。維持血壓、心率波動(dòng)值不超過基礎(chǔ)值的25%，必要時(shí)可給予阿托品或麻黃堿等。

表1 兩組一般資料比較

項(xiàng)目觀察組(n=45)對(duì)照組(n=45)χ2/t值P值性別(男/女,例)26/1924/210.1800.671年齡(x±s,歲)70.42±6.8570.05±7.220.2500.803BMI(x±s,kg/m2)22.84±1.8922.90±1.800.1540.878

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組麻醉情況：比較兩組感覺阻滯起效時(shí)間(經(jīng)針刺患者無痛感)、麻醉平面固定時(shí)間(達(dá)到最高阻滯平面的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(下肢抬起呈無力感)、感覺恢復(fù)時(shí)間(針刺有痛感)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(下肢可抬起)，并使用Bromage分級(jí)法評(píng)價(jià)下肢感覺阻滯情況[6]，其中0分表示膝關(guān)節(jié)和腳得到完全屈曲；1分表示膝關(guān)節(jié)可彎曲，腳踝可抬高，但腳無法伸直；2分表示踝部可屈曲，但膝關(guān)節(jié)無法彎曲；3分表示踝部、腿均完全無法活動(dòng)；②麻醉療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：麻醉肌松效果好；良：肌松狀態(tài)一般；差：肌肉效果差，患者有疼痛感；③記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較：觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯長于對(duì)照組，感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，Bromage評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組麻醉效果優(yōu)良率比較：兩組麻醉優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較：觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)感覺阻滯起效時(shí)間(min)麻醉平面固定時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)感覺恢復(fù)時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(min)Bromage評(píng)分(分)觀察組454.34±0.6116.22±2.748.44±2.01141.13±20.47123.04±21.461.73±0.40對(duì)照組452.02±0.4312.16±2.086.21±1.65173.47±28.20152.36±19.852.03±0.42t值20.8537.9175.7526.2266.7283.470P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

表3 兩組麻醉效果優(yōu)良率比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良差優(yōu)良率觀察組4535(77.78)8(17.78)2(4.44)43(95.56)對(duì)照組4538(84.44)6(13.33)1(2.22)44(97.78)χ2值0.345P值0.557

表4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)比較[例(%)]

組別例數(shù)心動(dòng)過緩低血壓寒戰(zhàn)惡心嘔吐頭痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀總發(fā)生率觀察組451(2.22)2(4.44)1(2.22)2(4.44)006(13.33)對(duì)照組452(4.44)8(17.78)5(11.11)2(4.44)1(2.22)1(2.22)19(42.22)χ2值0.34484.05002.85710.00001.01121.01129.3600P值0.55710.04420.09101.00000.31460.31460.0022

3 討論

老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病，相比全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉有操作簡單、麻醉效果確切、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)[7-9]。本研究比較了兩種濃度的小劑量輕比重左布比卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩組麻醉方案均能滿足手術(shù)要求，觀察組的患者在感覺阻滯起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間上明顯比對(duì)照組更長，Bromage評(píng)分比對(duì)照組更低，且觀察組左布比卡因的患者感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間上更短。筆者分析認(rèn)為相同劑量的局麻藥要想比重越輕，滅菌注射用水用量就越大，局麻藥濃度也會(huì)越低，阻滯起效時(shí)間也會(huì)延遲，可令機(jī)體有足夠的時(shí)間對(duì)組織區(qū)域的血管擴(kuò)張進(jìn)行代償，減輕對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，便于麻醉后早期恢復(fù)[10-12]。此外，麻醉體位的選擇也是影響麻醉效果的重要因素，本研究中選擇患肢向上的側(cè)臥體位，該體位可減輕麻醉體位擺放對(duì)患者產(chǎn)生的痛苦，有助于穿刺體位的擺放；且局部麻醉藥濃度越低，在腦脊液中“上浮性”越好，對(duì)健側(cè)阻滯越輕微，可令健側(cè)肢體維持原有狀態(tài)，保持肌肉對(duì)靜脈的擠壓效果，減少藥物對(duì)回心血量、循環(huán)系統(tǒng)的影響[13]。

綜上所述，小劑量輕比重低濃度左布比卡因單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉在老年髖部骨折麻醉中的應(yīng)用效果顯著，可提高麻醉安全性，減少不良反應(yīng)，值得應(yīng)用推廣。