袁馬恒，霍世寅，劉永恒，黃明智 (中山市陳星海醫(yī)院，廣東 中山 528415)

目前，臨床對(duì)腎功能衰竭患者的主要治療方式為血液透析，但該治療方式僅能夠控制疾病發(fā)展，隨著病程的進(jìn)展，患者血清內(nèi)的甲狀旁腺素(PTH)含量會(huì)逐漸增加，極易誘發(fā)或加重腎性貧血、異位鈣化、皮膚瘙癢、周?chē)窠?jīng)改變、無(wú)菌性骨壞死、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等并發(fā)癥發(fā)生[1]。且有相關(guān)研究表明[2-3]，誘發(fā)尿毒癥發(fā)生的主要毒性物質(zhì)為PTH，且傳統(tǒng)的透析無(wú)法將其清除。為更好地延長(zhǎng)患者生存期，改善其生活質(zhì)量，需通過(guò)改良透析方式將PTH清除，本研究將血液透析聯(lián)合血液灌注應(yīng)用于該疾病治療中，以提高PTH清除率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年7月～2019年6月我院接受維持性血透治療的80例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各40例。其中對(duì)照組男26例，女14例；年齡34～72歲，平均(50.01±3.38)歲。血液透析時(shí)間18～87個(gè)月，平均血液透析時(shí)間(39.94±2.43)個(gè)月。原發(fā)病:梗阻性腎病5例、多囊腎3例、良性腎小動(dòng)脈硬化癥8例、糖尿病腎病12例、慢性腎炎 12例。觀察組男25例，女15例，年齡35～73歲，平均(50.18±3.40)歲。血液透析時(shí)間17～89個(gè)月，平均血液透析時(shí)間(41.28±2.80)個(gè)月。原發(fā)病:梗阻性腎病6例，多囊腎3例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥7例，糖尿病腎病10例，慢性腎炎14例。兩組患者的原發(fā)病、年齡、血透時(shí)間以及性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署治療同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染或嚴(yán)重慢性疾病者；②合并妊娠者；③合并嚴(yán)重肝臟、心臟疾病者。

1.2方法：兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，即給藥碳酸鈣、促紅細(xì)胞生成素、葉酸以及鐵劑改善貧血，并控制患者心率、血壓、血糖水平，對(duì)原發(fā)病給予針對(duì)性治療，維持電解質(zhì)水平，給予個(gè)性化、科學(xué)的飲食干預(yù)，確?；颊叩拿咳諣I(yíng)養(yǎng)攝入充足。將血液透析應(yīng)用于對(duì)照組治療中，每周透析3次，每次持續(xù)4 h，透析液選用碳酸氫鹽，透析速度為500 ml/min。

將血液灌注與血液透析聯(lián)合應(yīng)用于觀察組治療中，血液透析方案同對(duì)照組。再進(jìn)行每周一次的血液灌流，每次持續(xù)4 h。即于支架上將灌流器垂直固定，將動(dòng)脈端向下在距離患者心房水平上方20 cm處與動(dòng)靜脈管路相連接。先向灌注灌流器及管路內(nèi)注入5%的葡萄糖注射液500 ml，再用肝素0.9% NaCl溶液進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)對(duì)灌流器用手輕輕拍打，使空氣完全排除。再將透析器連接，灌流2 h后，取出灌流器，再進(jìn)行2 h的血液透析。所有患者均給予3個(gè)月的連續(xù)治療。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者血磷、血鈣、血紅蛋白、白蛋白及PTH水平。

2 結(jié)果

2.1兩組治療方式對(duì)血磷、血鈣、血紅蛋白以及白蛋白的水平影響情況的比較：經(jīng)治療后，觀察組患者的血磷值顯著低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的血鈣、血紅蛋白以及白蛋白值顯著高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療方式對(duì)PTH水平影響情況比較:經(jīng)治療后，觀察組患者的PTH值顯著低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)血磷(mmol/L)治療前治療后血鈣(mmol/L)治療前治療后血紅蛋白(g/L)治療前治療后白蛋白(g/L)治療前治療后對(duì)照組402.90±0.882.49±0.531.69±0.431.76±0.4793.43±14.01101.44±15.2324.30±4.1127.91±4.30觀察組402.91±0.891.64±0.19①1.68±0.452.08±0.50①93.50±14.03107.76±15.99①24.32±4.1233.99±5.10①

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

組別例數(shù)PTH治療前治療后對(duì)照組4059.87±5.3938.01±3.01觀察組4059.90±5.4022.88±1.98①

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

3 討論

長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者，受代謝產(chǎn)物排泄障礙以及腎功能衰竭等因素影響致使體內(nèi)堆積了較多的毒性物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體各器官功能異常及病理?yè)p傷[4]。PTH這項(xiàng)內(nèi)分泌激素是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的，屬于大分子(9.5 kd的相對(duì)分子量)毒素，其直鏈多肽是由84個(gè)氨基酸組成的[5]。在機(jī)體的多種組織中，均有該激素及其相關(guān)蛋白受體存在，故其靶器官眾多。有相關(guān)研究[6]表明，如患者體內(nèi)聚集了過(guò)量的PTH，極易導(dǎo)致患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺素功能亢進(jìn)，并導(dǎo)致人體中性粒細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞受損。并有相關(guān)研究表明[7-8]，高水平的PTH會(huì)對(duì)紅細(xì)胞的生成造成抑制，導(dǎo)致患者貧血程度加劇，進(jìn)而對(duì)患者神經(jīng)、血液、骨骼以及心血管系統(tǒng)功能造成影響。PTH有抑制磷的重吸收、促進(jìn)鈣的重吸收的作用，可對(duì)骨的重建起到促進(jìn)效果，可有效維持對(duì)鈣的水平。同時(shí)，降鈣素以及血鈣的水平也影響PTH的分泌，即負(fù)反饋?zhàn)饔谩Ｄ壳?，臨床對(duì)降低體內(nèi)PTH的主要方法為手術(shù)治療、超聲引導(dǎo)介入治療、血液凈化治療以及藥物控制。但此類(lèi)治療方法不僅價(jià)格昂貴、治療效果不佳、技術(shù)有較高的要求，且手術(shù)治療后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。故現(xiàn)為探究更有效、更安全的治療方案做此研究。

本研究表明，經(jīng)治療后，觀察組患者的血磷值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的血鈣、血紅蛋白以及白蛋白值顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的PTH值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究提示，給予接受維持性血透治療的患者行血液灌注與血液透析聯(lián)合治療可有效降低患者的血磷以及PTH水平，提高患者的血鈣、血紅蛋白以及白蛋白值。究其原因，血液透析的治療原理為將正常腎臟中的排泄功能進(jìn)行替代，將血液代謝產(chǎn)物通過(guò)超濾溶質(zhì)彌散性和半透膜進(jìn)行清除，并將機(jī)體內(nèi)潴留的過(guò)多水分通過(guò)滲透、超濾方式進(jìn)行清除，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需進(jìn)行補(bǔ)充，糾正電解質(zhì)紊亂并改善酸解平衡。但該治療方案只能夠?qū)π》肿恿课镔|(zhì)進(jìn)行清除，但血腫PTH濃度較低，且濃度梯度小，經(jīng)血液透析治療后無(wú)法擴(kuò)散到體外，故治療效果差。而血液灌流可將血液中的大分子量物質(zhì)以及PTH通過(guò)大孔樹(shù)脂進(jìn)行吸附，將蛋白質(zhì)和水溶性、脂溶性相結(jié)合的物質(zhì)進(jìn)行清除，提高血液凈化效果[9-10]。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者的治療效果顯著，可有效降低機(jī)體內(nèi)PTH水平，延長(zhǎng)患者生存期。