李佳,萬小娟,王林,陳愛民,王圣秋,馬蓉

噎食是指食物阻塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸道窒息[1]。精神病患者由于受到精神癥狀、藥物不良反應(yīng)等多種因素的影響，容易因其吞咽功能異常而導(dǎo)致在進餐時發(fā)生噎食[2]。噎食急救要求醫(yī)護人員在第一時間迅速判斷評估并進行有效呼救，通過摳食、指導(dǎo)患者咳嗽、拍背等手段迅速清除異物，在清除異物不成功的情況下給予海姆立克急救。在臨床噎食應(yīng)急事件處置中，海姆立克急救技能發(fā)揮了關(guān)鍵作用。關(guān)于海姆立克急救技能的報道多為獨立的操作報道[3-4],而臨床對于噎食相關(guān)研究則多以預(yù)防為主[5-6]。精神病?？漆t(yī)院護生實習(xí)時間較短(一般為2周)，如何實現(xiàn)噎食應(yīng)急處置與海姆立克急救操作知識充分融合，引導(dǎo)護生在短暫的時間內(nèi)有效掌握關(guān)鍵技能，是護理帶教的重點。傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式帶教形式相對單一；操作帶教多以病房為單位，護生之間交流范圍局限；護理部對帶教的監(jiān)管缺少過程評價等，一定程度地影響了實習(xí)帶教效果。模塊式教學(xué)是把相對獨立的課程內(nèi)容劃分到各模塊，對每個模塊都設(shè)定具體的教學(xué)要求、明確需要掌握的知識點和技能水平[7]。研究發(fā)現(xiàn)，模塊化教學(xué)可以系統(tǒng)、全面地提高護理人員的理論素養(yǎng)與實操水平；也有在內(nèi)科教學(xué)中成功經(jīng)驗的報道[8-9]。我院將模塊式教學(xué)引入護生噎食急救處置帶教，取得較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2017年4月至2019年6月在我院精神科實習(xí)的4年制統(tǒng)招護理本科生90名為研究對象。納入標準：①實習(xí)時間≥1周；②知情同意參與本研究。以2017年4月至2018年4月44人為對照組，男4人，女40人；年齡21～24(22.52±0.66)歲。以2018年6月至2019年6月46人為研究組，男4人，女42人；年齡21～24(22.74±0.74)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。學(xué)制及教學(xué)計劃相同。

1.2方法

兩組均依據(jù)醫(yī)院制定的“護理本科生精神科實習(xí)帶教計劃”進行實習(xí)帶教，帶教教師均具有精神病?？漆t(yī)院5年以上工作經(jīng)驗且具有主管護師以上職稱，實習(xí)時間均為2周。

1.2.1研究組

成立以海姆立克操作為主導(dǎo)的噎食急救處置三模塊實習(xí)教學(xué)小組，由醫(yī)院省級急診急救?？谱o士擔(dān)任組長，醫(yī)院實習(xí)總帶教任副組長，成員包括實習(xí)病房護士長及病房實習(xí)總帶教。綜合海姆立克操作、噎食處置教育相關(guān)文獻報道經(jīng)驗及本院臨床實踐，提出引導(dǎo)學(xué)習(xí)模塊、操作練習(xí)模塊、操作考核模塊的三模塊實習(xí)教案，交由護理部審核。由組長對小組成員進行培訓(xùn)、考核。三模塊實習(xí)教案具體實施如下。

1.2.1.1引導(dǎo)學(xué)習(xí)模塊 ①實習(xí)第1天。建立實習(xí)微信群，人員包括組長、副組長、帶教教師及護士長、研究組護生。當(dāng)天微信群推送實習(xí)計劃和護理部自制的海姆立克急救操作微課視頻和配套理論知識的PPT，要求護生預(yù)習(xí)《精神科護理學(xué)》(4版)中“噎食及吞食異物防范與護理”部分、我院護理部編制的《噎食應(yīng)急處置流程》及《成人海姆立克急救法操作流程及評分標準》三部分內(nèi)容，要求護生在課外先完成對學(xué)習(xí)資源的自主學(xué)習(xí)。②實習(xí)第3天。護生集中至醫(yī)院護理操作示教室進行海姆立克急救操作培訓(xùn)，時間3 h。實訓(xùn)課程包括：a.翻轉(zhuǎn)課堂。主要對第1天護生自主學(xué)習(xí)的內(nèi)容進行提問、答疑，如噎食原理、臨床表現(xiàn)、海姆立克急救操作步驟及關(guān)鍵點等。對重點內(nèi)容及存在的誤區(qū)結(jié)合PPT再次講解，加深護生的理解和記憶。b.實操演示。由案例導(dǎo)入，采用情景仿真演練方法，以1例精神分裂癥患者住院第3天，服用抗精神病藥物，早餐進餐時搶食他人饅頭，快速進食導(dǎo)致噎食為案例，由研究小組內(nèi)1名經(jīng)過精神科癥狀學(xué)及專業(yè)培訓(xùn)的護士扮演標準化病人(SP)。標準化病人能準確表現(xiàn)精神障礙患者的臨床癥狀及可能發(fā)生的護理風(fēng)險，被考核的護士如同與真實患者交流，并根據(jù)標準化病人的表現(xiàn)給予相應(yīng)的心理支持[10]。護生熟悉案例后引導(dǎo)進入急救情境，帶教教師和護生共同根據(jù)案例梳理急救流程，判斷→呼救→摳食→拍背→海姆立克手法急救→搶救成功判斷→后續(xù)處理。帶教教師先行整體操作示范，立位海姆立克急救操作采用標準化病人，臥位海姆立克急救操作采用急救模擬人，生動形象地演示整個操作過程，然后對操作重點部分進行分解示范講解。c.同伴互練。護生每2人1組，1人扮演患者，1人扮演護士，操練噎食急救處置流程，2人輪流互換角色，要求在操作過程中掌握海姆立克急救操作，如患者體位，海姆立克手法，沖擊的位置、力度和頻率，帶教教師在旁給予指導(dǎo)。通過同伴互練在護生熟練掌握操作流程后，每組輪流演示，全程拍攝視頻，最后互相分享作為患者與護士的體驗感受，結(jié)合病例提出操作過程中存在的問題，護生對各自的問題進行修正。培訓(xùn)結(jié)束帶教教師將每組演示視頻發(fā)至微信群，同時將當(dāng)天操作培訓(xùn)存在的共性問題進行歸納總結(jié)，讓各自病房的帶教教師了解護生當(dāng)天培訓(xùn)情況，而護生也可以反復(fù)觀看視頻進行回顧復(fù)習(xí)，鞏固知識點。

1.2.1.2操作練習(xí)模塊 實習(xí)第4天起，實習(xí)病房帶教教師對噎食急救處置流程作進一步的指導(dǎo)，尤其是針對臨床發(fā)生的不同案例給予不同示范指導(dǎo)，引導(dǎo)護生在操作中注重護理安全、法律意識及溝通能力的提升，要求其根據(jù)不同情境下發(fā)生的噎食情況給予靈活處置。繼續(xù)采用同伴互練，護生可通過錄視頻的方式觀看自己練習(xí)過程，結(jié)合教學(xué)示范視頻、操作重點進行反思、修正。實習(xí)第2周的第1天，總帶教到實習(xí)病區(qū)現(xiàn)場檢查操作練習(xí)效果，要求護生提交操作練習(xí)視頻，口頭或文字表達操作練習(xí)中自身存在的問題，于第2天下午進行翻轉(zhuǎn)課堂，對有疑問的地方再次給予指導(dǎo)答疑。實習(xí)病區(qū)護士長或總帶教在實習(xí)結(jié)束前2～3 d進行病房內(nèi)的操作預(yù)考核，考核后護生先進行自評，護士長或總帶教進行總結(jié)評價。

1.2.1.3操作考核模塊 實習(xí)最后1 d按實習(xí)病區(qū)依次考核，采用標準化病人演繹精神科噎食案例，要求立位海姆立克急救操作前處置、立位海姆立克及自救操作采用標準化病人，臥位海姆立克急救操作采用急救模擬人?？己私Y(jié)束后，由醫(yī)院實習(xí)總帶教對考核情況作及時溝通、反饋。考試成績記錄到實習(xí)手冊中。

1.2.2對照組 對照組護生按照原有的實習(xí)模式：醫(yī)院實習(xí)總帶教在實習(xí)第1天完成崗前培訓(xùn)，告知護生以海姆立克急救操作為主導(dǎo)的噎食急救處置為精神科出科操作指定考核項目。實習(xí)期間由所在病房根據(jù)實習(xí)大綱要求，安排病房帶教教師完成操作帶教計劃。以我院護理部編制的《噎食應(yīng)急處置流程》及《成人海姆立克急救法操作流程及評分標準》為指導(dǎo)，通過自學(xué)和病區(qū)帶教教師在實習(xí)病區(qū)內(nèi)示范指導(dǎo)完成操作培訓(xùn)。實習(xí)最后1 d集中進行操作考核，考核程序及內(nèi)容同研究組，操作對象采用急救模擬人。

1.3評價方法 ①護理噎食急救技能。采用護理部編制的《噎食急救處置流程及評分標準》，噎食急救處置由三部分構(gòu)成，滿分100分，其中海姆立克急救前(15分)：噎食的判斷、呼救、摳食、拍背；急救中(65分)：根據(jù)患者不同情況給予不同的急救處置；急救后(20分)：患者情緒安撫，相關(guān)健康教育及根據(jù)患者情況做其他后續(xù)處理。由醫(yī)院實習(xí)總帶教和2名醫(yī)院護理技術(shù)操作質(zhì)控組成員在實習(xí)最后1 d完成操作考核，得分為3人均分。②護生對操作帶教滿意度。采用自制噎食急救處置技能帶教護生滿意度調(diào)查表進行測評，包含10個條目，采用4級評價，即“非常滿意、滿意、一般、不滿意”，非常滿意或滿意記為滿意。實習(xí)結(jié)束前由醫(yī)院實習(xí)總帶教集中發(fā)放調(diào)查表，共發(fā)放90份，有效回收率100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護生噎食急救處置技能考核成績比較 見表1。

表1 兩組護生噎食急救處置技能考核成績比較 分，

2.2兩組護生操作帶教滿意率比較 見表2。

表2 兩組護生操作帶教滿意率比較 人(%)

3 討論

3.1三模塊實習(xí)教案教學(xué)有利于實習(xí)目標實現(xiàn) 護生在校學(xué)習(xí)的課程以基礎(chǔ)理論與操作技能為主，教科書對于噎食這類急危重癥的應(yīng)急處置相關(guān)知識點表述側(cè)重于單項處理，如噎食預(yù)防、噎食發(fā)生后的處理：搶救原則[1]。傳統(tǒng)的實習(xí)帶教模式形式相對單一，護生平時練習(xí)及考核時不能進入搶救情境，口述流程，遇到新案例搶救不知如何開始等。部分教師忙于工作，示范操作后告知護生按操作流程、書本章節(jié)相關(guān)內(nèi)容與操作視頻練習(xí)，缺少系統(tǒng)帶教和舉一反三的案例分析指導(dǎo)等，以上因素均可能影響帶教效果。有研究指出，教師應(yīng)構(gòu)建多元信息化實訓(xùn)課，對傳統(tǒng)的教法和學(xué)法進行改革，從多方面調(diào)動護生的學(xué)習(xí)積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動探索，讓護生輕松愉快地掌握急救技能[11]。三模塊實習(xí)教案將諸多教學(xué)方法融合于一體，如微信平臺推送學(xué)習(xí)資料，共享課堂操作練習(xí)視頻，上交護生課后練習(xí)視頻，充分應(yīng)用其語音、圖片和視頻功能[12]；自學(xué)與集中授課、微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂[13]、情景模擬案例教學(xué)法[14]、同伴互練等多種教學(xué)形式相結(jié)合，利于形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)護生的學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)意識，促進師生之間互動。三模塊實習(xí)教案每個模塊都有其獨立的目標，各個層面有明確的帶教職能，如模塊一側(cè)重于護理部層面集中帶教，實習(xí)剛開始就明確護生對于以固定案例視頻為例的噎食應(yīng)急處置方法的學(xué)習(xí)要求，尤其是海姆立克急救操作技能帶教的反復(fù)示范演練；模塊二側(cè)重于病房，帶教重點在于靈活處置不同案例、教師及護生之間的互動，引導(dǎo)護生將臨床實踐與情景模擬案例結(jié)合，逐步實現(xiàn)理論至實踐的升華；模塊三臨床案例及標準化病人在培訓(xùn)及考核中的合理應(yīng)用，對引導(dǎo)護生進入急救情境，更好地熟悉應(yīng)急處置流程，客觀、公正地評價其考核結(jié)果均有積極的意義。充分體現(xiàn)護生在“做”中不斷“學(xué)”，教師在“做”中不斷“教”的教學(xué)理念，緊緊圍繞護生學(xué)習(xí)態(tài)度、操作技能、知識把握的教學(xué)目標，較傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教方法及內(nèi)容更系統(tǒng)、全面，有利于實習(xí)操作教學(xué)目標的實現(xiàn)。

3.2三模塊實習(xí)教案教學(xué)可有效提升護生應(yīng)急處置能力及操作帶教滿意率 三模塊實習(xí)教案集醫(yī)院諸多優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，如集中示范帶教，標準化病人、急救模擬人在帶教中應(yīng)用等，將以海姆立克為主導(dǎo)的噎食應(yīng)急處置操作技能在教學(xué)大綱基礎(chǔ)上細化，使帶教教學(xué)、護生學(xué)習(xí)、專業(yè)考核有據(jù)可依；每個模塊對于每個時間節(jié)點的目標安排及組織實施，使整個帶教得以有序進行。此外，在每個模塊設(shè)計均有明確的反饋與強化要求，如翻轉(zhuǎn)課堂討論學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)及實操示范操作后練習(xí)階段的錯誤糾正，病房帶教階段教師及同學(xué)互動練習(xí)、錯誤指正，練習(xí)視頻拍攝反思，醫(yī)院總帶教的現(xiàn)場督查和問題反饋，起到了正確操作技能不斷強化、錯誤技能不斷修正的作用，充分體現(xiàn)了過程評價在護生操作水平提升中的重要性。三模塊實習(xí)教學(xué)方案中每個模塊要求看似獨立，但又互相補充、互相促進，要求逐漸提升。表1結(jié)果顯示，研究組護生噎食急救處置技能考核得分顯著高于對照組(均P<0.01)。其次,三模塊實習(xí)教案應(yīng)用，規(guī)范了教師的帶教行為，激發(fā)了護生的主動學(xué)習(xí)意識，培養(yǎng)了溝通交流能力，在提升其噎食應(yīng)急處置技能水平的同時，也提升了護生的帶教滿意度。表2結(jié)果顯示，研究組護生對帶教的滿意率顯著高于對照組。

4 小結(jié)

三模塊實習(xí)教案有效地將理論與臨床實踐相結(jié)合，有助于提高護生急救操作與臨床溝通能力，助其向職業(yè)護士角色過渡，提高了帶教滿意率。該方法也存在不足，如標準化病人由于受到演技及考核場景的制約，可能無法演繹真實的急危重癥患者形態(tài)，使護生不能完全進入搶救情境，且臨床搶救以多人配合為主，單人操作情形很少，而操作考核時均為考核單人，有待于在臨床帶教實踐中不斷完善。