肖萍，彭小瓊，鄧麗君，彭莉，黎小霞，黃天雯

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是科學(xué)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[1]，對(duì)護(hù)理管理工作起導(dǎo)向性作用。敏感指標(biāo)聚焦護(hù)理質(zhì)量管理的核心要素，是定量評(píng)價(jià)與患者結(jié)局最為相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐，致力于提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量[2-3]。我院2013年制定48項(xiàng)骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[4]并實(shí)踐3年，2017年在此基礎(chǔ)上，通過德爾菲專家函詢篩選出10項(xiàng)敏感指標(biāo)[5]。2018年應(yīng)用于骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，現(xiàn)將實(shí)施情況與效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2019年3月我院骨科4個(gè)病房的1 643例患者作為研究對(duì)象。2018年4～9月812例患者為實(shí)施前組，男378例，女434例；年齡16～82(64.06±17.66)歲；骨關(guān)節(jié)疾病192例，脊柱疾病207例，骨創(chuàng)傷187例，骨腫瘤226例。2018年10月至2019年3月831例患者為實(shí)施后組，男369例，女462例；年齡15～80(62.55±16.59)歲；骨關(guān)節(jié)疾病196例，脊柱疾病215例，骨創(chuàng)傷191例，骨腫瘤229例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。骨科4個(gè)病房均開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。74名護(hù)士均為女性，年齡22～46(28.08±4.92)歲。碩士2人，本科70人，大專2人。副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師45人，護(hù)士24人。工作年限1～年32人，5～年18人，10～27年24人。高級(jí)責(zé)任護(hù)士32人，初級(jí)責(zé)任護(hù)士42人。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 實(shí)施前采用骨科專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理[6]；實(shí)施后依據(jù)10項(xiàng)敏感指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量管理，具體如下。①成立管理小組。成員共17人，包括1名科護(hù)士長(zhǎng)、4名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、8名護(hù)理組長(zhǎng)和4名專項(xiàng)責(zé)任護(hù)士；均從事本專科護(hù)理工作10年以上。制定10項(xiàng)敏感指標(biāo)的具體評(píng)價(jià)方法(見樣表1)。科護(hù)士長(zhǎng)將指標(biāo)打印，組織護(hù)士學(xué)習(xí)各項(xiàng)指標(biāo)并明確概念，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和做法；每季度組織管理小組成員檢查，制定持續(xù)改進(jìn)措施。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天檢查、質(zhì)控日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)收集表的填寫情況，每月總結(jié)過程指標(biāo)評(píng)價(jià)情況，保證每名護(hù)士每個(gè)季度都有1次過程指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果。②制定針對(duì)敏感指標(biāo)的?？拼胧┨岣咦o(hù)理質(zhì)量。如針對(duì)體位舒適安全合格率、體位轉(zhuǎn)移安全合格率，編寫《骨科護(hù)理技術(shù)操作流程及標(biāo)準(zhǔn)》，包括“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者翻身及體位安置”“顱骨牽引患者體位安置及翻身”“上肢、下肢術(shù)后患者體位安置”“骨盆骨折患者翻身及體位安置”等操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，作為護(hù)士對(duì)患者體位安置、轉(zhuǎn)移的指引；拍攝“骨科患者體位安置及轉(zhuǎn)移”視頻，供護(hù)士學(xué)習(xí)；護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)加強(qiáng)患者體位舒適安全及轉(zhuǎn)移安全的檢查、質(zhì)控。③動(dòng)態(tài)分析，持續(xù)改進(jìn)。除基礎(chǔ)措施外，護(hù)士長(zhǎng)每月、每季度、每半年對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。每季度管理小組進(jìn)行分析，找出影響骨科護(hù)理質(zhì)量的末端原因，進(jìn)行要因確認(rèn)后制定與實(shí)施改進(jìn)措施，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。如2018年第3季度分析指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示，過程指標(biāo)神經(jīng)功能評(píng)估正確率最低。用魚骨圖分析法分析、確認(rèn)要因：沒有相關(guān)評(píng)估指引和操作流程，護(hù)士靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)評(píng)估，評(píng)估方法不統(tǒng)一；護(hù)士未掌握神經(jīng)功能肌力(運(yùn)動(dòng))、感覺評(píng)估的具體手法，尤其對(duì)于復(fù)雜情況的患者；護(hù)士評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次未掌握，對(duì)術(shù)后24 h內(nèi)患者未按要求實(shí)施每1～2小時(shí)評(píng)估。改進(jìn)措施：a.制作“神經(jīng)功能評(píng)估指引”及“神經(jīng)功能評(píng)估操作流程”，其中包括肌力(運(yùn)動(dòng))評(píng)估、感覺評(píng)估指引及操作流程，統(tǒng)一肌力(運(yùn)動(dòng))、感覺評(píng)估的內(nèi)容與方法、具體要求與手法、評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次；b.拍攝“神經(jīng)功能評(píng)估”視頻，供護(hù)士學(xué)習(xí)；c.組織“神經(jīng)功能評(píng)估”操作示范，晨會(huì)業(yè)務(wù)查房時(shí)組織學(xué)習(xí)肌力(運(yùn)動(dòng))、感覺評(píng)估指引及如何應(yīng)用指引評(píng)估患者；d.對(duì)護(hù)士進(jìn)行“神經(jīng)功能評(píng)估”強(qiáng)化訓(xùn)練及操作考核。④重視結(jié)果指標(biāo)的過程追溯。若結(jié)果指標(biāo)中發(fā)生并發(fā)癥，管理小組立刻使用《骨科專科護(hù)理并發(fā)癥追溯記錄表》進(jìn)行原因追溯，分析整改。追溯記錄表包括患者一般資料、發(fā)現(xiàn)時(shí)間及情況表述、原因分析、處理及轉(zhuǎn)歸4個(gè)部分。如患者發(fā)生深靜脈血栓，追溯內(nèi)容包括診斷、血栓史、吸煙史、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中是否使用止血帶、現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病、血糖、血壓、血脂值、患者及照顧者對(duì)DVT預(yù)防知識(shí)知曉率等一般資料，患者癥狀描述如血栓肢體顏色、腫脹程度、腿圍、疼痛情況，還要對(duì)患者術(shù)前或入院時(shí)及術(shù)后D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、下肢彩超進(jìn)行追溯，再?gòu)奈?藥物、下肢抬高枕的使用、彈力襪使用、足底泵使用、是否有石膏固定或下肢牽引或敷料包扎方面的護(hù)理措施不當(dāng))、法(患者功能鍛煉依從性、液體攝入量)、環(huán)(臥床時(shí)間)方面進(jìn)行分析，找出護(hù)理過程中引起深靜脈血栓的原因，再針對(duì)原因進(jìn)行整改，組織病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

樣表1 10項(xiàng)敏感指標(biāo)的具體評(píng)價(jià)方法

1.2.2評(píng)價(jià)方法 比較實(shí)施前、后的?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)(除外患者滿意度)通過日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)獲??；過程指標(biāo)由每個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)每周2次通過現(xiàn)場(chǎng)抽查責(zé)任護(hù)士及抽查病歷資料獲取。如神經(jīng)功能評(píng)估正確率的指標(biāo)收集者要跟護(hù)士床邊查房，具體看護(hù)士查房時(shí)對(duì)肢體肌力、感覺變化高風(fēng)險(xiǎn)患者有無(wú)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容、頻率、方法、時(shí)機(jī)是否正確，評(píng)估的結(jié)果是否與患者實(shí)際相符，查看護(hù)士是否能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌力、感覺異?；蚣×?、感覺變化患者?；颊邼M意度數(shù)據(jù)為每月護(hù)理部通過隨機(jī)選取10～50例出院患者進(jìn)行滿意度電話隨訪調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2019年3月實(shí)施前護(hù)患比為1∶8.71，實(shí)施后護(hù)患比為1∶8.69。5項(xiàng)過程質(zhì)量指標(biāo)比較，見表1；4項(xiàng)結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)比較，見表2。

表1 實(shí)施前后骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)過程指標(biāo)比較 例(%)

表2 實(shí)施前后骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)比較

注：前3項(xiàng)采用Fisher精確概率法，P=0.494、0.244、0.494。滿意度t=3.084，P=0.003。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7]。采用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量并采取持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理管理措施，不僅能提高各級(jí)護(hù)士的臨床護(hù)理質(zhì)量，也能為患者安全與滿意提供保障。護(hù)理質(zhì)量的形成包含多個(gè)環(huán)節(jié)，如果只注重結(jié)果評(píng)價(jià)，忽略結(jié)構(gòu)及過程質(zhì)量評(píng)價(jià)，將可能造成護(hù)理質(zhì)量的不穩(wěn)定。護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)配置是否合理直接關(guān)系到護(hù)理工作的效率和決策的質(zhì)量[8]。亦有研究者認(rèn)為，在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中，終末質(zhì)量高低取決于過程質(zhì)量的好壞[9]。本研究中，對(duì)5項(xiàng)過程指標(biāo)實(shí)施檢查監(jiān)督，定期分析討論數(shù)據(jù)，針對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。如患者體位合格、康復(fù)行為訓(xùn)練正確是骨科患者最基本、最常見的要求。體位合格是保證治療效果、避免因不良體位導(dǎo)致并發(fā)癥的護(hù)理措施之一，肢體石膏固定患者若體位擺放不符合病情要求，肢體未處于功能位/治療位，會(huì)不利于康復(fù)，也有可能會(huì)發(fā)生石膏固定并發(fā)癥包括壓力性損傷、肢端血運(yùn)障礙等。牽引患者體位不合格會(huì)導(dǎo)致無(wú)效牽引、骨牽引移位等并發(fā)癥?？祻?fù)行為訓(xùn)練正確才可以加速患者康復(fù)進(jìn)程，避免因康復(fù)行為訓(xùn)練不當(dāng)而出現(xiàn)康復(fù)過程中的并發(fā)癥。如佩戴頸托的患者，頸托規(guī)格選擇合適、佩戴松緊適宜、使用時(shí)機(jī)正確、起床臥床方法正確，才可以避免發(fā)生呼吸道梗阻、內(nèi)固定植入物松脫等并發(fā)癥。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀器使用正確，可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，但使用不正確會(huì)導(dǎo)致可避免的疼痛、肌肉勞損、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。由此可見，過程指標(biāo)體位護(hù)理合格率、康復(fù)行為訓(xùn)練正確率的控制對(duì)結(jié)果指標(biāo)起著重要作用。

通過對(duì)護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并及時(shí)糾正。而本研究采用的骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)涵蓋人力資源管理、?？谱o(hù)理質(zhì)量過程，并以并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度作為?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果指標(biāo)，充分體現(xiàn)了?？谱o(hù)理的內(nèi)涵與要求，為?？谱o(hù)理持續(xù)改進(jìn)提供了客觀依據(jù)。

4 小結(jié)

骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。但部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集依靠護(hù)士統(tǒng)計(jì)，較為費(fèi)時(shí)，若能建立信息系統(tǒng)收集和分析指標(biāo)會(huì)事半功倍。此外，各家醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的收集存在“信息孤島”現(xiàn)象，未做到資源共享，因此，用標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言，建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)也是今后研究的方向。