陳珺，管萍，何夢(mèng)雪，阮海珊

血液腫瘤患兒治療時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期靜脈輸注各種化療藥物、血制品及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。但部分嬰幼兒因上肢血管細(xì)小、血管發(fā)育尚未成熟或置入導(dǎo)管路徑受阻(腫瘤壓迫、占位、手術(shù)損傷等),無法從上腔靜脈系統(tǒng)成功置入導(dǎo)管。對(duì)體表無可視靜脈或觸不到靜脈而建立靜脈通路困難的患兒，若反復(fù)嘗試外周靜脈穿刺，不但增加患兒痛苦、影響輸液安全，也增加家屬焦慮、激化護(hù)患矛盾、加重護(hù)士工作量，進(jìn)一步阻礙治療進(jìn)程，影響治療效果。因此，對(duì)此類嬰幼兒，醫(yī)生以往會(huì)選擇經(jīng)股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，但又時(shí)常受使用期限短、感染率高等問題困擾[1-2]。近年來，隨著B超下股靜脈穿刺技術(shù)的不斷完善，國(guó)內(nèi)外已逐漸開展經(jīng)股靜脈中段留置PICC技術(shù)[3-5]。我院PICC門診自2017年起嘗試為置管困難的血液腫瘤嬰幼兒經(jīng)股靜脈中段留置PICC。為了解經(jīng)股靜脈中段留置PICC與股靜脈CVC的效果，本研究進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性收集我中心2014年1月至2019年6月經(jīng)股靜脈中段置入PICC、經(jīng)股靜脈置入CVC的血液腫瘤患兒資料。置管前患兒須滿足以下條件：①年齡1個(gè)月至3歲；②無法經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)置入中心靜脈導(dǎo)管；③無置管禁忌證：凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原任1項(xiàng)或多項(xiàng)超過正常范圍；血小板<50×109/L)、出血傾向、全身感染、無法耐受鎮(zhèn)靜或麻醉等；④無置管障礙：腫瘤壓迫或占位等；⑤連續(xù)性輸液治療、反復(fù)靜脈輸注發(fā)泡劑等特殊藥物；⑥監(jiān)護(hù)人知情同意置管。

1.2方法

1.2.1經(jīng)股靜脈中段置入PICC 使用美國(guó)BARD公司血管超聲儀(型號(hào)SiteRite*80)作為置管輔助工具，采用美國(guó)BARD公司的硅膠三向瓣膜單腔4F PICC導(dǎo)管和美國(guó)巴德公司的超聲血管導(dǎo)引穿刺套件。由具備PICC置管資質(zhì)的專職護(hù)士經(jīng)股靜脈中段置入PICC。置管前予口服水合氯醛鎮(zhèn)靜(劑量為0.5 mL/kg)，采用血管超聲儀在患兒股靜脈中段探查血管，評(píng)估股靜脈和股動(dòng)脈走向及位置關(guān)系，探頭尋找動(dòng)靜脈重疊≤1/2的靜脈段作為穿刺點(diǎn)(大腿中點(diǎn)上或下2 cm區(qū)域內(nèi))，做好標(biāo)記，測(cè)量預(yù)置入長(zhǎng)度(穿刺點(diǎn)至臍再至劍突的距離)和雙側(cè)大腿圍。擺放穿刺側(cè)下肢屈曲外展體位，皮膚消毒鋪巾，超聲儀探頭和導(dǎo)線套上無菌套，助手固定大腿兩端(腹股溝和膝關(guān)節(jié))以制動(dòng)穿刺側(cè)肢體，穿刺者在超聲儀引導(dǎo)下，采用借位進(jìn)針的手法，充分避開動(dòng)脈入血管，送入血管鞘后，助手協(xié)助輕壓血管前端以減少或避免出血，送管動(dòng)作輕柔且助手?jǐn)[放合適體位(大腿與軀干呈一直線)。穿刺點(diǎn)覆蓋藻酸鹽敷料，貼透明敷貼，自粘彈力繃帶加壓止血2 h，置管后X線攝片顯示導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈上1/3段、近右心房入口。

1.2.2經(jīng)股靜脈置入CVC 采用美國(guó)B.BRAUN公司生產(chǎn)的單腔CVC(型號(hào)Certofix 4F*5 cm、4F*8 cm或4F*13 cm 3種)。由具備置管資質(zhì)的麻醉師在全麻下經(jīng)股靜脈置入CVC。置管前評(píng)估患兒年齡和肢體長(zhǎng)度，選擇不同型號(hào)導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下1～2 cm，置入后用皮膚縫線縫合2針將導(dǎo)管固定在皮膚上，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌紗布，貼透明敷貼。置管后X線攝片顯示導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈內(nèi)或入口附近。

1.2.3導(dǎo)管維護(hù) PICC和CVC維護(hù)方法基本相同。包括置管24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察局部，有出血及時(shí)更換敷料。至少每周1次進(jìn)行敷料和接頭更換以及沖封管，每班和使用前后評(píng)估導(dǎo)管、導(dǎo)管內(nèi)抽血、輸注血制品及黏滯性藥物(如腸外營(yíng)養(yǎng)、脂肪乳)后立即生理鹽水5～10 mL脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液完畢CVC使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗，淡肝素正壓封管，肝素濃度為10 U/L，PICC使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管及封管。

1.3評(píng)價(jià)方法 比較PICC與CVC穿刺時(shí)間、留置時(shí)間、成本費(fèi)用和導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺時(shí)間即從入操作室到出操作室的時(shí)間，以min為單位；導(dǎo)管留置時(shí)間指從置管到拔管的時(shí)間，以d為單位；成本費(fèi)用包括置管總費(fèi)用(導(dǎo)管置管耗材+導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用)和導(dǎo)管平均每天維護(hù)費(fèi)用(導(dǎo)管留置期間更換敷料次數(shù)×單次更換敷料費(fèi)用/導(dǎo)管留置天數(shù))；并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)感染(包括出口部位感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染)，導(dǎo)管滑脫，堵管，滲血或血腫，導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓及靜脈炎。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，兩組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本次研究共回顧性調(diào)查嬰幼兒140例，其中2014年1月至2016年12月經(jīng)股靜脈置入CVC 73例(CVC組)；2017年1月至2019年6月經(jīng)股靜脈中段置入PICC 67例(PICC組)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

注：非移植疾病包括實(shí)體腫瘤和白血病，移植疾病包括再生障礙性貧血、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征、免疫缺陷綜合征、黏多糖貯積癥等。

2.2兩組置管情況和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較 見表2。

表2 兩組置管情況和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較

2.3兩組導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1經(jīng)股靜脈中段置入PICC的成本效益優(yōu)于股靜脈CVC 表2顯示，PICC置管時(shí)間顯著短于CVC組(P<0.01)。主要原因?yàn)閶胗變赫J(rèn)知能力有限、配合度差、易哭吵的特殊性，為保證置管順利進(jìn)行、降低置管風(fēng)險(xiǎn)，我中心對(duì)嬰幼兒股靜脈CVC置管在全麻下由麻醉師完成。麻醉前準(zhǔn)備、復(fù)蘇等均會(huì)耗費(fèi)一定時(shí)間，而股靜脈中段置入PICC由靜脈?？谱o(hù)士評(píng)估后，使用鎮(zhèn)靜劑即可進(jìn)行，無需承受麻醉風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，小兒大腦處于快速發(fā)育階段，此階段麻醉藥物可能損傷大腦，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有一定影響，尤其在0～3歲[6-7]。相比需全麻下置入CVC，PICC更能被臨床醫(yī)護(hù)人員和家長(zhǎng)接受。

股靜脈中段PICC留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于CVC(P<0.01)。CVC期限為1個(gè)月，往往需要反復(fù)置管，而PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，尤其對(duì)惡性腫瘤接受化療的患者更能滿足治療需求。本研究中CVC組留置天數(shù)為(14.90±7.29) d，考慮為嬰幼兒CVC留置期間并發(fā)癥較多導(dǎo)致提前拔管。

表2還顯示，股靜脈中段置入PICC的單次置管總費(fèi)用和平均每日維護(hù)費(fèi)用低于CVC(均P<0.01)。主要由于嬰幼兒置入CVC需麻醉下操作，增加了手術(shù)間、麻醉設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器等支出，單次置管費(fèi)用較高。同時(shí)，股靜脈中段置入PICC在腹股溝下5～10 cm，此處避開了腹股溝，少汗少污染，相應(yīng)地減少日常維護(hù)次數(shù)，降低費(fèi)用支出。與王凱蓉等[8]結(jié)果一致。

3.2經(jīng)股靜脈中段置入PICC導(dǎo)管并發(fā)癥低于股靜脈CVC

3.2.1出口部位感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染 PICC組出口部位感染發(fā)生率為0，顯著低于CVC組(P<0.05)。置管部位影響導(dǎo)管感染發(fā)生率[9-10]。CVC置管于腹股溝區(qū)域，局部汗液和分泌物較多。特別是嬰幼兒，由于大小便自主性弱及紙尿褲長(zhǎng)期使用，導(dǎo)管出口或貼膜污染概率更高，易出現(xiàn)敷貼潮濕、卷邊，引起細(xì)菌定植導(dǎo)致感染。PICC組在股靜脈中段置管，此處皮膚平坦、汗液分泌較少且遠(yuǎn)離會(huì)陰部，有利于導(dǎo)管維護(hù)及居家護(hù)理，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。而兩組導(dǎo)管相關(guān)血流感染率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且經(jīng)下肢靜脈置管與經(jīng)上臂靜脈留置PICC的導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率相似[11]。其原因?yàn)檠耗[瘤嬰幼兒多伴營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，機(jī)體抵抗力差。尤其是研究對(duì)象中有31%移植患兒，治療期間因?qū)Ч芨郊友b置多，導(dǎo)管相關(guān)操作頻率高，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。提示對(duì)帶管腫瘤患兒，需積極分析導(dǎo)管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，做好導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制，對(duì)導(dǎo)管護(hù)理尤為重要。

3.2.2堵管和導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓 PICC組堵管率顯著低于CVC組(P<0.05)。首先，CVC置管部位近髖關(guān)節(jié)，嬰幼兒局部活動(dòng)不受控制，導(dǎo)管易打折扭曲引起輸液滴注不暢或停止。其次，CVC為非瓣膜式導(dǎo)管，不具備抗血液反流功能。另外，CVC尖端定位偏淺，未達(dá)到下腔靜脈，嬰幼兒哭吵易引起腹壓增高，血液易回流形成堵管。而本研究使用的PICC為三向式瓣膜導(dǎo)管，位于股靜脈中段，頭端到達(dá)下腔靜脈，在置管部位、管腔設(shè)計(jì)和末端位置上均優(yōu)于CVC[12]。

CVC組導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率為6.85%，而PICC組未發(fā)生靜脈血栓，但由于樣本量較小，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。侯劍媚等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)大腿中部股靜脈PICC置管導(dǎo)管血栓發(fā)生率低于經(jīng)腹股溝股靜脈置管。有研究指出，導(dǎo)管置入方法、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管末端位置及患者活動(dòng)度都是影響血栓發(fā)生的重要因素[14-15]。本研究中PICC置管使用血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，且操作者根據(jù)血管選擇導(dǎo)管，減少因?qū)Ч苄吞?hào)不匹配引發(fā)血栓。其次，CVC選擇8 cm長(zhǎng)度導(dǎo)管，導(dǎo)管末端未到達(dá)下腔靜脈，而PICC導(dǎo)管末端均能到達(dá)下腔靜脈內(nèi)，導(dǎo)管位于非腔系靜脈內(nèi)會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，本研究PICC穿刺點(diǎn)為股靜脈中段，不影響活動(dòng)，保證血液回流，避免了因關(guān)節(jié)附近置管活動(dòng)受限而導(dǎo)致血流速度緩慢而血栓高發(fā)。因此，置管前謹(jǐn)慎評(píng)估靜脈和選擇導(dǎo)管，置管時(shí)重視置管部位選擇和導(dǎo)管頭端位置，置管后加強(qiáng)日常觀察和肢體活動(dòng)，可降低靜脈血栓發(fā)生率。

3.2.3滲血和血腫 因樣本量較小，兩組滲血/血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PICC組滲血和血腫發(fā)生率低于CVC組，與Tan等[17]研究一致?？赡転镻ICC置管前采用血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，操作者能清楚看到深靜脈血管、穿刺針走行及位置，從而減少對(duì)局部皮膚組織的損傷。CVC置管采用盲穿技術(shù)，無法準(zhǔn)確評(píng)估血管深度和周圍條件，影響穿刺成功率，腹股溝區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，多次穿刺及針頭反復(fù)探查易損傷血管和組織，造成反復(fù)滲血及血腫。提示臨床采用血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，有效識(shí)別動(dòng)靜脈和周圍組織，提高一針穿刺成功率，可降低滲血和血腫發(fā)生率。

3.2.4靜脈炎和導(dǎo)管滑脫 兩組靜脈炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Fang等[18]研究不符。PICC組并未因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間長(zhǎng)而顯著增加靜脈炎發(fā)生率，分析原因可能為PICC導(dǎo)管出口遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，減少了導(dǎo)管反復(fù)牽拉摩擦損傷血管壁；其次，PICC?？谱o(hù)士在置管前會(huì)根據(jù)對(duì)血管直徑的評(píng)估結(jié)果來選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)。但因?yàn)殪o脈炎發(fā)生率低且樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。兩組導(dǎo)管滑脫發(fā)生率差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但明顯高于成人[19]，可能與嬰幼兒活動(dòng)不能自控、喜蹬腿、處于學(xué)步期有關(guān)。也提示需更加重視導(dǎo)管固定及保護(hù)，并嚴(yán)格核對(duì)外露長(zhǎng)度，認(rèn)真查看貼膜完整性，貼膜有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換，以避免導(dǎo)管滑脫。

4 小結(jié)

對(duì)上腔靜脈系統(tǒng)無法置管嬰幼兒，置管前充分評(píng)估、準(zhǔn)確進(jìn)針、規(guī)范維護(hù)的情況下，選擇股靜脈中段置入PICC是較理想的靜脈通路。其導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，置管效率及安全性均優(yōu)于股靜脈CVC。由于回顧性研究且單中心實(shí)施、樣本例數(shù)較少，建議今后開展大范圍、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證股靜脈中段置入PICC的可行性、安全性和有效性。