胡雁真，王蕾，曹志丹，王燕，陳曉英

衰弱作為一種生物綜合征，是指個體由于生理功能儲備減少或失衡，從而對外界壓力源的抵抗力下降、易損性增加的一種狀態(tài)[1]。依據(jù)2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[2]，本研究將骨科大手術(shù)定義為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折手術(shù)。一項來自英國國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中僅15%的患者年齡在60歲以下[3]，而在髖部骨折中，60歲以上老年患者的比例高達90%[4]。多項研究表明，骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱是影響術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及病死率的獨立危險因素[5-7]，但衰弱仍未成為術(shù)前評估的常規(guī)內(nèi)容。依據(jù)衰弱循環(huán)理論，由于年齡、疾病等因素導(dǎo)致患者肌質(zhì)量及總能量消耗下降，引發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生，進一步加重肌肉萎縮，從而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致衰弱[8]。依據(jù)健康累計缺陷理論，可認(rèn)為衰弱是一種多維動態(tài)的過程，與個體軀體、功能、心理、社會等方面均相關(guān)[9]。鑒于目前國內(nèi)外對衰弱的金標(biāo)準(zhǔn)缺乏普遍共識[10]，各工具間的異質(zhì)性較大[11]，影響對骨科大手術(shù)老年患者衰弱的判斷。本研究旨在探討骨科大手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱的相關(guān)因素，構(gòu)建風(fēng)險評估模型，為護理人員早期識別衰弱高危人群、制定術(shù)前優(yōu)化策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，納入2019年9～12月在天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科及髖關(guān)節(jié)病區(qū)擇期骨科大手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；擬行膝髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折手術(shù)；意識清楚，能進行交流；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度聽力及認(rèn)知障礙；合并惡性腫瘤或處于疾病終末期。共納入384例患者，男75例，女309例；年齡60～94(71.36±7.98)歲。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)162例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)132例，髖部周圍手術(shù)90例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 由研究者通過文獻回顧后自行設(shè)計，包括性別、年齡、月收入、文化程度、居住方式、婚姻狀況等。

1.2.1.2FRAIL衰弱量表 用于評估患者術(shù)前衰弱狀態(tài)，由國際老年營養(yǎng)學(xué)會提出[12]，是中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專家推薦使用的術(shù)前衰弱評估量表[13]。共包含5個條目：過去1個月常感疲倦；獨自上一層樓有困難；獨自行走一個街區(qū)(500 m)有困難；患有5種以上疾?。蛔罱?年內(nèi)不明原因體質(zhì)量下降5%以上。符合3項以上表示存在衰弱，1～2項表示衰弱前期。本研究將衰弱前期與健康狀態(tài)統(tǒng)稱為非衰弱。

1.2.1.3查爾斯共病評估表(Charlson Comorbidity Index，CCI) 用于評估患者術(shù)前共病情況。由疾病評估、嚴(yán)重程度評估及評分系統(tǒng)3部分組成，共包括19種疾病，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分別賦疾病1、2、3、6分；根據(jù)年齡進行分值調(diào)整，50～59歲計1分，每增長10歲，增加1分[14]。

1.2.1.4運動耐量評估表 用于評估患者入院前的體力活動強度即代謝當(dāng)量(METs)[13]。該量表為自我報告式量表，共10個條目，3個METs等級：前4個條目為1 METs，表示運動耐量差，最后1個條目為10 METs，表示運動耐量良好，其余為4 METs，表示運動耐量中等(4 METs相當(dāng)于能夠從事簡單的家務(wù)勞動、爬一段樓梯或小山坡)。

1.2.1.5簡版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale-15，GDS-15) 用于評估患者1周內(nèi)的心理狀況。唐丹[15]將該量表應(yīng)用于大陸老年人，其Cronbach′s α系數(shù)為0.793，1周重測信度為0.728，信度良好。問卷包括不愉快、冷漠和焦慮、失去希望、記憶喪失和社會活動減少4個維度，共15個條目，其中4個條目反向計分(回答“否”表示抑郁)[16]。總分0～15分，得分≥6分表示有抑郁傾向，分?jǐn)?shù)越高，抑郁傾向越顯著。

1.2.1.6微型營養(yǎng)評定簡表(Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF) 用于評估老年個體的營養(yǎng)狀況。由Kaiser等[17]在MNA的基礎(chǔ)上修訂，共6個條目，總分0～14分，12～14分為營養(yǎng)狀況正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，<8分為營養(yǎng)不良。有研究將MNA-SF與MNA比較發(fā)現(xiàn)，兩量表一致性高度一致[18]，但MNA-SF操作方便，內(nèi)容精簡，更適用于住院患者。

1.2.2資料收集方法 研究者在征得醫(yī)院同意后采用面對面訪談的方式完成問卷填寫，F(xiàn)RAIL量表在術(shù)前1 d評估，其余量表在患者入院當(dāng)天測評。調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，如有視物模糊、填寫不便者，調(diào)查員協(xié)助完成。問卷由調(diào)查員檢查無誤后當(dāng)場收回。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。采用Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型。使用Medcale軟件對模型進行受試者操作特征(ROC)曲線分析，計算曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。AUC 0.5～表示預(yù)測效能低，0.7～表示預(yù)測效能中等，0.9～1.0表示預(yù)測效能高。

2 結(jié)果

2.1骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱發(fā)生情況 本組患者存在衰弱194例(50.5%)；5個衰弱指標(biāo)發(fā)生率由高到低依次為：獨自行走一個街區(qū)有困難255例(66.4%)；獨自上一層樓有困難231例(60.2%)；過去1個月常感疲倦167例(43.5%)；不明原因的體質(zhì)量下降139例(36.2%)；患有5種以上疾病112例(29.2%)。

2.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱影響因素分析

2.2.1骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱的單因素分析 不同特征骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱發(fā)生率比較，見表1。是否衰弱患者入院前運動耐量、營養(yǎng)狀況、CCI得分、抑郁得分比較，見表2。

表1 不同特征患者衰弱發(fā)生率比較 例

2.2.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱多因素分析 以是否存在衰弱(0=無衰弱，1=衰弱)為因變量，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，納入二元Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果顯示，年齡、記憶喪失與社會活動減少、營養(yǎng)不良、共病是其獨立危險因素結(jié)果見表3。對Logistic回歸分析結(jié)果中各自變量的β值以最小β值0.334為基數(shù)，其他變量β值與其相除，得出各變量賦值分?jǐn)?shù)，最終得出公式：Y=10×X1+17×X2+38×X3+13×X4。變量賦值分?jǐn)?shù)見表4。各變量的具體計算方式為：若患者年齡≥80歲，則X1為2，≤80歲則為0；若患者被評為營養(yǎng)不良，則X3為2，不符合則為0；記憶喪失和社會活動減少(X2)、CCI得分(X4)均以該患者的實際得分進行計算。

表2 衰弱與非衰弱組運動耐量、營養(yǎng)狀況抑郁得分、CCI得分比較

表3 預(yù)測患者術(shù)前衰弱的Logistic回歸分析結(jié)果

注：自變量賦值營養(yǎng)良好=0，有營養(yǎng)不良風(fēng)險=1，營養(yǎng)不良=2；年齡60～69歲=0，70～79歲=1，≥80歲=2；CCI得分、記憶喪失和社會活動減少按實際分值代入。

表4 變量賦值分?jǐn)?shù)

2.3ROC曲線對預(yù)測模型的診斷效能 根據(jù)預(yù)測模型公式計算患者得分，以該得分為檢驗變量，以FRAIL衰弱量表得分為預(yù)測變量，繪制ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.727，95%CI(0.675～0.778)，與面積為0.5相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)預(yù)測模型分?jǐn)?shù)為72時，約登指數(shù)最大(0.422)，其靈敏度為0.722，特異度為0.700，因此72分作為術(shù)前衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的最佳臨界分值。

圖1 預(yù)測患者術(shù)前衰弱的ROC曲線

3 討論

3.1骨科大手術(shù)老年患者術(shù)前衰弱相關(guān)因素分析

3.1.1年齡 研究結(jié)果顯示，年齡與衰弱發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，≥80歲患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險是60～69歲患者的1.321倍，本研究中衰弱的年齡分界與方海燕[19]研究結(jié)果一致，但高于社區(qū)及內(nèi)科住院老年患者，其原因可能是接受骨科大手術(shù)的身體條件需達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，因此參與本研究的低齡老年患者相對健康。但≥80歲老年人骨密度流失多，肌肉質(zhì)量下降，更易誘發(fā)骨折。但為減少保守治療的并發(fā)癥及病死率，骨科大手術(shù)仍是高齡老年人的首選治療方法。Belmont等[20]研究表明，年齡≥80歲是髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險因素，扭轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注高齡患者的術(shù)前狀況，篩查衰弱高危人群，充分評估其對手術(shù)的耐受狀況。另外，為高齡患者制定專門的術(shù)后鍛煉可能更有利于術(shù)后康復(fù)。

3.1.2記憶喪失與社會活動 研究結(jié)果顯示，老年患者記憶喪失和社會活動減少每增加1分，發(fā)生衰弱的風(fēng)險增高1.775倍，本研究將老年抑郁量表的4個維度分別進行因素分析，僅該維度進入回歸方程模型。鄭靜等[21]研究發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱與記憶力下降有關(guān)，記憶力下降是輕度認(rèn)知障礙的危險因素，而認(rèn)知障礙與衰弱有共同的病理生理機制。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及早采取認(rèn)知干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究表明，社會活動減少是增加老年人失能、發(fā)病率和病死率的危險因素[22]。骨質(zhì)疏松引起的骨性關(guān)節(jié)炎及骨折是老年人接受骨科大手術(shù)的主要原因，而由骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的疼痛削弱患者的治愈信心，降低社交意愿，從而產(chǎn)生社會孤立和孤獨感，加快衰弱進程。醫(yī)護人員可對患者采取病友同伴支持干預(yù)，鼓勵患者間溝通交流，改善抑郁癥狀。

3.1.3營養(yǎng)不良 本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者發(fā)生衰弱風(fēng)險是營養(yǎng)良好患者的3.531倍。骨科老年患者術(shù)前由于飲食習(xí)慣改變，營養(yǎng)攝入減少，精神狀態(tài)及機體逐漸退化，從而增加術(shù)前營養(yǎng)不良的風(fēng)險[23]。營養(yǎng)不良患者更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和肌肉質(zhì)量下降，后者是引起肌少癥的重要因素，肌少癥與衰弱相互重疊[24]，因此營養(yǎng)不良可作為衰弱的一個關(guān)鍵特征[25]。由于老年患者肌肉質(zhì)量和力量的維持依賴于日常蛋白質(zhì)的攝入，因此需調(diào)整其飲食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)攝入。亞太臨床實踐指南[26]推薦老年人補充必需氨基酸，如富含亮氨酸的乳清蛋白會增加老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量，提高其腿部功能。

3.1.4共病指數(shù) 表3顯示，CCI得分每增加1分，術(shù)前衰弱風(fēng)險升高1.532倍。英國一項研究發(fā)現(xiàn)，同時患有4種以上疾病的老年患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險顯著升高(OR=27.1)[27]。有報道稱，我國老年髖部骨折合并基礎(chǔ)疾病的患病率在45%以上[28]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)充分做好骨科大手術(shù)老年患者的術(shù)前基礎(chǔ)疾病篩查，評估手術(shù)風(fēng)險，加強多學(xué)科團隊協(xié)作，減少術(shù)前衰弱的發(fā)生。

3.2骨科大手術(shù)患者術(shù)前衰弱風(fēng)險預(yù)測模型的研究意義 有關(guān)衰弱常用的兩個測量工具分別為Fried衰弱表型(Frail Phenotype，F(xiàn)P)及Rockwood衰弱指數(shù)(Frail Index，F(xiàn)I)[29]，但該診斷工具不適用于骨科手術(shù)患者的快速術(shù)前評估，F(xiàn)P需要現(xiàn)場測量患者自然狀態(tài)下的行走速度[30]，F(xiàn)I則包含30～70項條目，數(shù)量繁多。因此本研究選用最快速簡便的FRAIL衰弱量表以確定衰弱類別。

衰弱是預(yù)測骨科大手術(shù)患者死亡的獨立危險因素[31]。術(shù)前衰弱增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。本研究結(jié)果表明接受骨科大手術(shù)患者的術(shù)前衰弱發(fā)生率較高，若未得到及時有效的處理，必然會影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。因此通過構(gòu)建衰弱風(fēng)險評估模型，幫助臨床護士簡單高效地識別衰弱高危人群，有目的地應(yīng)對患者當(dāng)前存在的衰弱風(fēng)險因素，當(dāng)評估分?jǐn)?shù)接近72分時，提示存在衰弱的風(fēng)險，護理人員應(yīng)提高警惕，有針對性地進行干預(yù)，幫助患者攝入足夠的營養(yǎng)，及時糾正患者的營養(yǎng)水平。積極采取多學(xué)科協(xié)作模式，對患有基礎(chǔ)疾病的患者提供相應(yīng)的干預(yù)措施。重點關(guān)注高齡及抑郁患者，與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)其緩解抑郁情緒等。此外，在實際工作中護理人員應(yīng)根據(jù)患者的特征及自身專業(yè)判斷對模型進行適當(dāng)調(diào)整，在不斷更新中更好地使模型適用于臨床情景。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，擬行骨科大手術(shù)的老年患者術(shù)前衰弱發(fā)生率較高，但衰弱評估目前尚未納入常規(guī)術(shù)前評估。本研究構(gòu)建的術(shù)前衰弱預(yù)測模型，通過多維度綜合預(yù)測骨科大手術(shù)術(shù)前衰弱患者，可考慮推廣應(yīng)用。但仍需通過大樣本、多中心的前瞻性數(shù)據(jù)繼續(xù)修訂調(diào)整，以適應(yīng)臨床需要。