蘇濱婷，楊欣睿，劉英子，周向向，余煒偉

鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科 鄭州 450052

微螺釘種植體是臨床上廣泛應用的支抗類型[1]，其穩(wěn)定性是臨床中最為關注的問題之一。微螺釘種植體的穩(wěn)定性與骨皮質(zhì)密度和厚度密切相關[2-3]。本研究應用錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)測量骨性Ⅰ類不同垂直骨面型成人牙槽骨骨皮質(zhì)密度和厚度，為臨床正畸治療中微螺釘種植體的植入提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2017年1月至2018年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科就診的305例患者。納入標準：①年齡18～45歲。②恒牙列，無多生牙、缺失牙，無乳牙滯留，無根尖周疾病，無明顯擁擠。③面部基本對稱，無嚴重的顱面畸形；無唇腭裂，無正畸正頜治療史。④牙周組織健康，無牙齦退縮和牙槽骨吸收。⑤無明顯的咬合功能障礙，無偏側(cè)咀嚼。⑥骨性Ⅰ類患者(ANB角為0～4°)。排除標準：①患有內(nèi)分泌異常，糖尿病，嚴重肝、腎疾病，骨腫瘤或關節(jié)疾病等。②長期服用影響骨代謝藥物，如糖皮質(zhì)激素類藥物、抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥物、甲狀腺激素、肝素等。③頜骨區(qū)域有外傷、手術史及病理性損傷者。根據(jù)前顱底平面和下頜平面交角(Sella-nasion/gonion-mentonangle，S-N/Go-Me)與后面高和前面高之比(Sella-gonion/nasion-menton ratio，S-Go/N-Me)判斷305例患者的垂直骨面型(S-N/Go-Me<27°、S-Go/N-Me>69%為低角；27°≤S-N/Go-Me≤37°、61%≤S-Go/N-Me≤69%為均角；S-N/Go-Me>37°、S-Go/N-Me<61%為高角)。其中低角組95例(女60例，男 35例)，均角組116例(女75例，男41例)，高角組94例(女58例，男36例)。分別從低、均、高角的女性和男性中隨機各挑選20例入組該研究(共120例)。

1.2儀器設備與掃描方法患者端坐，目視正前方，保持牙尖交錯位，眶耳平面與地平面平行，獲取影像的過程中面部始終保持靜止。使用CBCT機(美國KaVo3DeXam)進行360°掃描，層厚0.25 mm。曝光參數(shù)：電壓120 kV，電流5 mA，時間7 s。

1.3測量方法將CBCT數(shù)據(jù)導入Exam Vision軟件進行重建，得到上、下頜骨的三維重建模型。測量上頜骨頰舌側(cè)和下頜骨頰側(cè)尖牙和第一前磨牙之間(3～4)；第一前磨牙和第二前磨牙之間(4～5)；第二前磨牙和第一磨牙之間(5～6)；第一磨牙和第二磨牙之間(6～7)牙槽間隔骨骨皮質(zhì)密度和厚度。如圖1所示，選取矢狀向平面，在該平面上從相鄰牙根的中點作平行于牙體長軸的參考線；通過軸向平面確保參考線平分齒間區(qū)域；在冠狀向平面上測量距牙槽嵴頂4.0 mm 處的骨皮質(zhì)密度和厚度。骨皮質(zhì)密度以亨斯菲爾德單位(X線衰減單位HU)來計算。所有測量由一個人操作。

A：矢狀向；B：軸向；C：冠狀向

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0對測量數(shù)據(jù)進行分析。應用單因素方差分析比較各組骨皮質(zhì)密度和厚度的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同垂直骨面型上頜頰側(cè)骨皮質(zhì)密度和厚度的比較見表1、2。在上頜頰側(cè)，不同垂直骨面型骨皮質(zhì)密度和厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2不同垂直骨面型上頜舌側(cè)骨皮質(zhì)密度和厚度的比較見表3、4。在上頜舌側(cè)，不同垂直骨面型骨皮質(zhì)密度和厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3不同垂直骨面型下頜頰側(cè)骨皮質(zhì)密度和厚度的比較見表5、6。在下頜頰側(cè)，不同垂直骨面型骨皮質(zhì)密度和厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 不同垂直骨面型上頜頰側(cè)骨皮質(zhì)密度的比較HU

表2 不同垂直骨面型上頜頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度的比較 mm

表3 不同垂直骨面型上頜舌側(cè)骨皮質(zhì)密度的比較HU

表4 不同垂直骨面型上頜舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度的比較 mm

表5 不同垂直骨面型下頜頰側(cè)骨皮質(zhì)密度的比較HU

表6 不同垂直骨面型下頜頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度的比較 mm

3 討論

CBCT的放射劑量低、空間分辨率高、偽影少、成像速度快，是測量骨皮質(zhì)密度和厚度的有效方法[4]。臨床上為了減少種植體周圍炎的發(fā)生，一般選擇在膜齦聯(lián)合處植入微螺釘，膜齦聯(lián)合處到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為4.0 mm[5]，因此本研究選擇用CBCT測量距離牙槽嵴頂4.0 mm處的骨皮質(zhì)密度和厚度。下頜后牙舌側(cè)區(qū)因為不植入微螺釘種植體，所以未予測量分析。

骨皮質(zhì)密度是影響微螺釘種植體穩(wěn)定性的重要因素[3]。骨密度值可分為D1類(>1 250 HU)、D2類(850～1250 HU)、D3類(350～850 HU)、D4類(150～350 HU)和D5類(<150 HU)[6]。在骨皮質(zhì)致密部位植入微螺釘時會產(chǎn)熱過多，容易造成骨損傷而降低微螺釘?shù)姆€(wěn)定性[7]。本研究測量出的骨性Ⅰ類成人上頜骨皮質(zhì)密度值大部分屬于D2類，下頜頰側(cè)大部分屬于D1類。提示在下頜頰側(cè)植入微螺釘時，應避免局部溫度過高而影響微螺釘?shù)姆€(wěn)定性。

骨皮質(zhì)厚度也是影響微螺釘種植體穩(wěn)定性不可忽視的重要因素：骨皮質(zhì)過薄則無法給種植體提供足夠的骨支持；過厚則容易造成嚴重的骨組織損傷，影響微螺釘?shù)姆€(wěn)定性[8]。根據(jù)骨皮質(zhì)厚度來選擇相應的螺釘長度或直徑可以增加微螺釘?shù)姆€(wěn)定性[9]。骨皮質(zhì)厚的部位由骨皮質(zhì)承擔主要應力，應選用直徑較大的種植體；而在骨皮質(zhì)較薄弱的部位，應力不僅位于骨皮質(zhì)，還會分布于骨松質(zhì)，應選用稍長一些的種植體[10]。Alrbata等[2]的研究表明，骨皮質(zhì)厚度為1.0～2.0 mm是微螺釘種植體植入的適宜范圍。本研究測量出的骨性Ⅰ類成人上頜骨皮質(zhì)厚度值大部分在適宜范圍內(nèi)。對于個別骨皮質(zhì)厚度小于1.0 mm的部位，宜選用長度較長的微螺釘，大于2 mm的部位則應該選擇直徑較大的微螺釘。

Ozdemir等[11]和Sadek等[12]使用CBCT評估成人不同垂直骨面型的骨皮質(zhì)密度和厚度，結(jié)果表明上頜舌側(cè)骨皮質(zhì)密度各組間沒有差異，上下頜頰側(cè)高角組骨皮質(zhì)密度和厚度均低于低角組。而本研究中高、均、低角組上頜舌側(cè)和上下頜頰側(cè)骨皮質(zhì)密度和厚度差異均無統(tǒng)計學意義，可能是因為前者研究未將矢狀骨面型納為影響因素。骨皮質(zhì)的密度和厚度與咀嚼肌力和咬合力有關[10]，對于骨性Ⅰ類患者而言，不同垂直骨面型之間的咀嚼肌力和咬合力沒有差異[11]。提示骨皮質(zhì)密度和厚度還可能受矢狀骨面型的影響，之后可進行相關研究，做進一步的探討。

綜上所述，不同垂直骨面型成人骨性Ⅰ類患者骨皮質(zhì)密度和厚度無明顯差異。臨床上，骨性Ⅰ類成人在植入微螺釘時，無需過度關注垂直骨面型。就骨皮質(zhì)密度和厚度而言，高角患者可與均、低角患者選擇相同的微螺釘種植體類型和植入方式。