楊 波，姜麗華，王 濤，周尚尤，任 潔，徐玲蘭

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052

肺復(fù)張是指在機(jī)械通氣期間，間斷給予高于平均氣道壓的壓力并維持一定的時(shí)間，使萎陷肺泡重新開放的措施。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣、頭低腳高位及氣腹壓力對(duì)胸腔的擠壓，均可造成肺不張或肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致氧合障礙、順應(yīng)性下降，增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺復(fù)張方法的研究對(duì)象主要為ICU內(nèi)行機(jī)械通氣的患者及行胸科手術(shù)的患者[3-5]。這些患者疾病種類復(fù)雜，常伴有原發(fā)性或繼發(fā)性肺部疾病，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴(yán)重肺部疾病，或由顱內(nèi)疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重大器官手術(shù)導(dǎo)致的呼吸功能障礙。針對(duì)全麻腹腔鏡術(shù)中肺復(fù)張的研究較少。ARDS患者常伴有肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫等病理生理學(xué)改變，與手術(shù)室內(nèi)因手術(shù)或麻醉因素引起的肺功能改變不同[3,6]。常用于ARDS患者肺復(fù)張的方法有壓力控制法(SI)、控制性肺膨脹法(PCV)等，全身麻醉患者肺復(fù)張時(shí)常采用手控法。我們分析了手控和壓控肺復(fù)張對(duì)腹腔鏡術(shù)中患者肺氧合功能及順應(yīng)性的影響，以為此類手術(shù)患者的呼吸管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料選取我院2019年1月至7月?lián)衿谛懈骨荤R宮頸癌根治術(shù)(腹腔鏡下全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，BMI為20～27 kg/m2，簽署知情同意書，無(wú)肺部手術(shù)史或放化療史，術(shù)前2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染及吸煙史，術(shù)前肺功能檢查FVC>80%預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC>70%預(yù)計(jì)值。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)8 h。肺復(fù)張時(shí)采用手控復(fù)張30例(M組)，壓控復(fù)張30例(P組)。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，無(wú)術(shù)前用藥。入室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。Allen試驗(yàn)陰性后局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管(20G動(dòng)脈穿刺針)，連接Phlips IntelliVue MP60監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。連接TOF-Watch SX肌松檢測(cè)儀(荷蘭Organon公司)，使用TOF監(jiān)測(cè)模式，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，電流強(qiáng)度50 mA，每個(gè)成串刺激間隔15 s，待患者入睡后啟動(dòng)TOF監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。當(dāng)患者BIS低于50且TOF=0時(shí)，行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)(德國(guó)L?wenstein Medical公司),行容量控制模式機(jī)械通氣，新鮮氣體吸入流量2 L/min，吸入氧濃度(FiO2)50%，潮氣量(VT)6～8 mL/kg(理想體重)，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比1∶2;調(diào)整呼吸參數(shù),維持SpO2≥95%，氣道峰壓(Ppeak)≤30 cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合維持麻醉，持續(xù)吸入七氟烷(維持呼氣末吸入麻醉藥物濃度>0.7 MAC)，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，按需間斷追加順式阿曲庫(kù)銨 0.1 mg/kg，維持BIS在40～60且TOF≤1。術(shù)中氣腹壓力設(shè)定為15 mmHg，采用液體加溫、保溫毯等措施維持咽部溫度36～37 ℃。術(shù)畢停麻醉藥，當(dāng)TOF≥2時(shí)，給予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg以拮抗順式阿曲庫(kù)銨的殘余作用。待患者蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入PACU，并給予持續(xù)面罩吸氧。拔除氣管導(dǎo)管指征：患者BIS>90，TOF≥0.7；患者清醒、呼之能應(yīng)，吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)；呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。

1.3肺復(fù)張時(shí)機(jī)及方法兩組患者分別在氣腹建立后每小時(shí)末及術(shù)畢實(shí)施肺復(fù)張，其余時(shí)間兩組的通氣參數(shù)設(shè)置保持一致。①M(fèi)組：復(fù)張時(shí)調(diào)整為手控通氣模式，調(diào)節(jié)溢氣閥至40 cmH2O，F(xiàn)iO2與復(fù)張前保持一致，手動(dòng)擠壓呼吸氣囊使氣道壓達(dá)到35～40 cmH2O，持續(xù)15 s后調(diào)整為VCV模式，恢復(fù)呼吸機(jī)參數(shù)至復(fù)張前水平，直至下一次肺復(fù)張。②P組：肺復(fù)張時(shí)調(diào)整為壓力控制模式，呼吸頻率設(shè)為8次/min，F(xiàn)iO2與復(fù)張前保持一致，氣道壓力上限設(shè)為40 cmH2O，吸氣壓力設(shè)為35 cmH2O，PEEP設(shè)為15 cmH2O，通氣3 min后調(diào)整為機(jī)械通氣模式，恢復(fù)呼吸機(jī)參數(shù)至復(fù)張前水平，直至下一次肺復(fù)張。在復(fù)張過(guò)程中若發(fā)生可能由肺復(fù)張引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，則終止操作。不良反應(yīng)包括：動(dòng)脈收縮壓下降至<90 mmHg或較復(fù)張前下降超過(guò)30 mmHg；心率增加至140次/min以上或較復(fù)張前上升>20次/min；出現(xiàn)新發(fā)心律失常。

1.4數(shù)據(jù)采集時(shí)間分別在氣管插管前(T0)、插管后2 min(T1)、氣腹建立后45 min(T2)、氣腹建立后90 min(T3，即第一次肺復(fù)張后30 min)、術(shù)畢(T4)、拔管后30 min(T5)進(jìn)行指標(biāo)觀察和數(shù)據(jù)采集。

1.5觀察指標(biāo)①氧合指標(biāo)：在T0、T2、T3、T4、T5時(shí)抽取動(dòng)脈血1 mL，用GEM3000血?dú)夥治鰞x(美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司)測(cè)得動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)并計(jì)算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/FiO2。②呼吸力學(xué)指標(biāo)：在T1、T2、T3、T4時(shí)，通過(guò)麻醉機(jī)直接監(jiān)測(cè)并記錄Ppeak、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。③術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄患者拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；轉(zhuǎn)入PACU后低氧血癥發(fā)生情況，低氧血癥定義為面罩吸氧時(shí)SpO2<95%或PaO2<80 mmHg；術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組低氧血癥、肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組氧合指標(biāo)、呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較見表1。兩組患者手術(shù)、麻醉等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2的比較見表2。兩組患者PaO2逐漸增高，T3時(shí)最高，以后下降；在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)P組PaO2均高于M組。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)OI的比較見表3。兩組均于T3時(shí)OI較T2增高，T4時(shí)較T2下降；T3、T4時(shí)P組OI均高于M組。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別n年齡/歲BMI/(kg/m2)手術(shù)時(shí)間/min氣腹時(shí)間/min麻醉時(shí)間/min液體輸注量/mL尿量/mL出血量/mLM組3047.60±8.0424.79±1.30301.30±41.66284.20±39.82327.23±41.122 201.67±292.58601.67±130.30118.17±35.29P組3048.13±8.0824.11±1.44306.10±42.87287.60±36.41328.86±40.422 175.16±295.29621.67±129.78120.66±31.95χ2/t0.2571.9420.8250.3510.1540.3590.5960.283P0.7990.0620.6680.7340.8730.7270.5510.768

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2的比較 mmHg

F組間=12.305，P=0.001；F時(shí)間=380.527，P<0.001；F交互=1.625，P=0.197

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)OI的比較

組別nT2T3T4M組30381.33±63.77385.06±64.69257.26±56.51P組30376.73±74.39467.80±94.13345.06±68.57

F組間=8.480，P=0.005；F時(shí)間=173.117，P<0.001；F交互=0.579，P=0.526

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak、Pplat的比較見表4、5。兩組T2、T3時(shí)Ppeak、Pplat較T1增高，T4時(shí)降至T1水平；T3時(shí)P組Ppeak、Pplat均低于M組。

2.5兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cdyn的比較見表6。兩組T2、T3時(shí)Cdyn較T1下降，T4時(shí)較T2、T3增加；T3、T4時(shí)P組Cdyn均高于M組。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak的比較 cmH2O

F組間=13.322，P=0.001；F時(shí)間=908.667，P<0.001；F交互=0.973，P=0.598

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Pplat的比較 cmH2O

F組間=13.865，P<0.001；F時(shí)間=319.293，P<0.001；F交互=2.418，P=0.261

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cdyn的比較 mL/cmH2O

F組間=8.823，P=0.004；F時(shí)間=230.519，P<0.001；F交互=0.655，P=0.483

2.6兩組術(shù)后情況的比較見表7。與M組比較，P組拔管時(shí)間縮短，低氧血癥發(fā)生率降低；兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥與住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7 兩組術(shù)后情況的比較

*:校正χ2

3 討論

盡管全身麻醉下行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的患者往往并不存在嚴(yán)重的肺部疾病，但術(shù)中麻醉藥物、機(jī)械通氣、氣腹壓力、頭低腳高位、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素均可能對(duì)患者的肺組織造成損傷。Badal等[7]發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣的全麻患者均會(huì)發(fā)生肺不張。Andersson等[8]發(fā)現(xiàn)，11～13 mmHg的氣腹壓力可使肺不張面積平均增加66%，極大地增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在肺保護(hù)性通氣策略中，小潮氣量和PEEP的應(yīng)用可在一定程度上減少肺損傷及維持肺泡的開放，但仍不足以使已萎陷的肺泡再次恢復(fù)生理性膨脹[9]。因此腹腔鏡術(shù)中仍需要行肺復(fù)張以擴(kuò)張塌陷的肺組織，減少肺不張面積。

目前在ICU內(nèi)使用的呼吸機(jī)，其通氣模式具有多樣性，如輔助型通氣模式中的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、容積/壓力輔助通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣；控制型通氣模式中的容積/壓力控制通氣；特殊通氣模式中的高頻通氣、嘆氣樣通氣、氣道壓力釋放通氣等。而在手術(shù)室內(nèi)，麻醉呼吸機(jī)的通氣模式較單一，往往采用容積/壓力控制型通氣模式或同步間歇指令通氣模式。通過(guò)查閱文獻(xiàn)可知，適用于ICU內(nèi)呼吸機(jī)的肺復(fù)張方法主要有如下6種：PCV、SI、PEEP遞增法、嘆息通氣法、高頻振蕩通氣法、早期氣道減壓通氣法[4]。因不同人群的病理生理情況可能完全不同，機(jī)械通氣時(shí)采用的呼吸機(jī)設(shè)備也不同，故以上方法中只有PCV法適用于全麻患者的肺復(fù)張過(guò)程。此外，手控肺復(fù)張法也因操作便捷等特點(diǎn)，廣泛用于手術(shù)室內(nèi)全麻患者的機(jī)械通氣過(guò)程。手控通氣模式是通過(guò)手動(dòng)擠壓麻醉呼吸機(jī)的氣囊使氣道壓升高至一定水平，從而撐開塌陷的肺泡，其原理類似于SI。

有研究[10]表明PCV在吸氣的開始階段即可產(chǎn)生最大的驅(qū)動(dòng)壓力和減速氣流，促進(jìn)更多不穩(wěn)定的肺泡復(fù)張。與SI法相比，PCV法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的抑制效應(yīng)相對(duì)較弱[11]，且PCV法對(duì)氧合的改善程度優(yōu)于SI法[12]。故本研究結(jié)合實(shí)際情況，選擇呼吸機(jī)控制的PCV法與手術(shù)室內(nèi)常用的手控復(fù)張法作對(duì)比，探究何種肺復(fù)張方式更有利于腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中通氣。

本研究結(jié)果顯示，與手控組比較，采用PCV法行肺復(fù)張的患者術(shù)中Ppeak、Pplat均下降，Cdyn、PaO2、OI均增加，表明患者術(shù)中及術(shù)后的氧合功能得到了改善；患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間縮短，低氧血癥發(fā)生率降低。兩組患者肺部并發(fā)癥均發(fā)生于年齡較大的患者，提示在圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)高齡患者肺功能的保護(hù)。Hartland等[6]報(bào)道稱術(shù)中行肺復(fù)張可減少患者的住院時(shí)間，但本研究中的手術(shù)方式與其不同，腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都需留置尿管，以觀察膀胱功能恢復(fù)情況，因此本研究中患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)。但肺復(fù)張效果不單單受復(fù)張方法的影響，還可受到吸入氧濃度、復(fù)張后PEEP值等因素的影響。為控制偏倚，本研究中將兩組以上通氣參數(shù)保持一致。

綜上所述，在行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)時(shí)，采用壓力控制法行肺復(fù)張可增加患者肺氧合能力，改善肺順應(yīng)性，并降低拔管后低氧血癥的發(fā)生率。