林美麗 謝萍萍

（廈門市海滄醫(yī)院，福建 廈門361026）

血管活性藥物主要是指用來調(diào)節(jié)患者機(jī)體血管的舒縮狀態(tài)，并通過改善機(jī)體微循環(huán)、轉(zhuǎn)變血管功能等來發(fā)揮抗休克功效的藥物，主要分為血管擴(kuò)張藥物、血管收縮藥物兩大類；此類藥物對(duì)于搶救危重尤為關(guān)鍵，但就目前的臨床用藥情況來看，部分患者對(duì)于血管活性藥物的敏感性較強(qiáng)，一旦輸注中的劑量稍有變化便會(huì)導(dǎo)致其血壓、心率等大幅波動(dòng)，最終威脅患者生命[1-2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是基于全面質(zhì)量管理上的重視控制各環(huán)節(jié)、過程質(zhì)量的一種管理方法。本文主要研究我科安全應(yīng)用血管活性藥物治療基礎(chǔ)上開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果，并將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)字隨機(jī)法的方式選擇2018 年5 月至2019 年5 月期間在心內(nèi)科兩區(qū)行血管活性藥物治療的120例患者作為研究對(duì)象，將其中一病區(qū)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的60 例作為研究組，本組男性35 例，女性25 例；年齡在26-68 歲之間，均值（46.29±3.51）歲；文化程度：初中及以下19 例、高中24 例、大專及以上17例。另一病區(qū)開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)的60 例作為對(duì)照組，本組男性33 例，女性27 例；年齡在26-67 歲之間，均值（46.01±1.92）歲；文化程度：初中及以下20例、高中25 例、大專及以上15 例。對(duì)比兩組各臨床資料，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性強(qiáng)。

1.2 入組、排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：本次所選研究對(duì)象均是通過中心靜脈導(dǎo)管使用微量泵入血管活性藥的患者，持續(xù)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次所選研究對(duì)象僅能排除處于妊娠或哺乳期女性患者，排除伴有惡性腫瘤者，排除有藥物過敏病史者，排除生存率＜72h 者，排除言語交流障礙者。

1.3 方 法

對(duì)照組采用血管活性藥常規(guī)護(hù)理，即遵醫(yī)囑配藥用藥；嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)，觀察循環(huán)變化；落實(shí)輸液管路維護(hù)，觀察穿刺皮膚的情況；泵入血管活性藥物的靜脈通道內(nèi)，不允許同時(shí)輸注其他藥物；設(shè)置警示標(biāo)識(shí);另外，護(hù)理人員落實(shí)健康教育，向患者和家屬說明藥理作用，告知注意事項(xiàng)，同時(shí)進(jìn)行患者和家屬的情緒安撫。研究組則開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具體措施如下：

1.3.1 構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 成立血管活性藥管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，其他護(hù)理人員作為質(zhì)控組組員。小組組長應(yīng)定期召開小組會(huì)議，探討護(hù)理中存在的問題、出現(xiàn)問題的原因；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法、工作流程；改進(jìn)時(shí)間、期限等等。制定完善的血管活性藥專項(xiàng)管理制度，規(guī)范流程；開展血管活性藥的用藥安全護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。定期組織開展用藥的安全教育，與此同時(shí)，小組組長還應(yīng)邀請(qǐng)藥師及科室經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師，共同檢查血管活性藥物的使用方法及其存在的問題，共同解決對(duì)護(hù)理質(zhì)量造成直接影響且亟待解決的問題。

1.3.2 分析不安全因素 （1）血管活性藥物與其他藥物之間有配伍禁忌證：比如在使用了米力農(nóng)后，護(hù)理人員又遵醫(yī)囑在米力農(nóng)的靜脈通路上直接靜推呋塞米；靜脈滴注燈盞花素后，使用了重灑石酸間羥胺、多巴胺等。

（2）微量泵的應(yīng)用不正確：護(hù)理人員對(duì)于微量泵的操作失誤或不熟悉，致使藥物輸注不足或過量，最終影響到治療療效。此外，微量泵卡槽與輸液器不相匹配，或儀器有故障等等，也會(huì)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

（3）護(hù)理管理不到位：醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度、考核等不到位，缺乏強(qiáng)有力的檢查手段，護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)較為薄弱等。

1.3.3 制定改進(jìn)的目標(biāo) 質(zhì)量改進(jìn)小組應(yīng)根據(jù)血管活性藥物靜脈泵入的流程、操作規(guī)范等進(jìn)一步研究和探討，并制定出行之有效的流程、規(guī)范；同時(shí)，張貼臨床上較為常用的血管活性藥物觀察機(jī)制以及藥物配置的計(jì)算方法，藥物配伍的禁忌表等，從而做到護(hù)理人員能夠百分百掌握血管活性藥物靜脈泵入的流程，百分百掌握藥物配置計(jì)算方法、確保交接班百分百符合交接班制度等等。

1.3.4 改進(jìn)對(duì)策 （1）強(qiáng)化對(duì)小組成員的培訓(xùn)力度：科室應(yīng)強(qiáng)化對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)力度，定期舉辦血管活性藥物用藥安全的講座和培訓(xùn)并考核，并邀請(qǐng)藥師、心血管臨床醫(yī)師及微量泵的工程師授課，從而確保小組成員能夠熟練地掌握藥物泵入的操作流程、注意事項(xiàng)、報(bào)警設(shè)置及維護(hù)方法，確保操作的規(guī)范，最終保證用藥的安全性。

（2）加強(qiáng)對(duì)用藥安全的監(jiān)控：科室在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定了血管活性藥的安全管理指引，內(nèi)容涵蓋藥品管理及給藥安全集束化管理策略、給藥安全管理質(zhì)量追蹤表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、輸注管理及病情監(jiān)測(cè)、應(yīng)急預(yù)案等項(xiàng)目，并成立質(zhì)控小組，每日核查，重點(diǎn)監(jiān)察新進(jìn)護(hù)理人員、進(jìn)修護(hù)理人員使用血管活性藥物的情況，包括：配藥、給藥、微量泵使用、警示標(biāo)識(shí)等環(huán)節(jié)，以最大限度確保用藥安全。同時(shí)倡導(dǎo)參與管理模式，教會(huì)病人及家屬識(shí)別藥物的種類及用藥后的反應(yīng)，鼓勵(lì)病人及其家屬參與藥物的管理，認(rèn)識(shí)靜脈炎及外滲的表現(xiàn)，協(xié)助護(hù)士進(jìn)行用藥的核對(duì)及觀察等，從而增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心，督促其遵守給藥操作流程。

（3）強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的用藥指導(dǎo)和教育：血管活性藥物有其特殊性，因此，科室制作了宣教指引手冊(cè)及圖文并茂的健康教育處方。護(hù)理人員在使用血管活性藥物前，應(yīng)詳細(xì)為患者講解各類血管活性藥物的使用劑量、治療原則、潛在不良反應(yīng)及其處理的方法等，以提升患者及家屬對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)度，從而積極配合治療及護(hù)理工作。此外，護(hù)理人員還應(yīng)明確告知患者家屬，使用血管活性藥物治療期間，不得自行調(diào)整輸液的速度或微量泵輸液的速度，并向其講解輸液過慢或過快可能造成的危害；并囑患者盡量臥床，如若需要翻身、起床或移動(dòng)肢體等，則應(yīng)保證動(dòng)作的緩慢，以防因體位的改變而導(dǎo)致藥物外滲或體位性的低血壓。

（4）規(guī)范血管活性藥物管理的規(guī)程：科室將血管活性藥靜脈泵入的流程、操作規(guī)范制成思維導(dǎo)圖，與小組成員通過查找資料、文獻(xiàn)等方式，制定出科學(xué)、有效的血管活性藥物配伍禁忌表及常用血管活性藥配制方法，一起張貼在科室治療室的顯眼位置，以保證護(hù)理人員在藥物配置時(shí)，能夠“心中有數(shù)”；比如：在應(yīng)用了米力農(nóng)后還需靜推呋塞米，則應(yīng)另建立一條新的靜脈通道。

1.4 效果評(píng)定

（1）采用本院自行設(shè)計(jì)擬定的用藥知識(shí)掌握問卷調(diào)查兩組患者干預(yù)后對(duì)血管活性藥物合理應(yīng)用的掌握度，總分100 分，基本掌握（≥85 分）、部分掌握（75-84 分）、未掌握（＜75 分）總掌握度=基本掌握+部分掌握。

（2）對(duì)兩組干預(yù)后的護(hù)理滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用我院自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查量表評(píng)估，總分是100 分，90 分-100 分為非常滿意，80 分-89 分為基本滿意，低于80 分一律為不滿意，總滿意率=非常滿意率+基本滿意率[3]。

（3）記錄兩組血管活性藥相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

（4）檢測(cè)并記錄干預(yù)前、后兩組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括：心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行雙側(cè)檢驗(yàn)，且P＜0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)意義。其中，采用x±s 描述計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組用藥知識(shí)掌握度

研究組對(duì)用藥知識(shí)總掌握度94.29%，明顯高于對(duì)照組的74.29%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 對(duì)比兩組的護(hù)理滿意率

研究組對(duì)護(hù)理干預(yù)的總滿意率是94.29%，較對(duì)照組的71.43%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 對(duì)比兩組血管活性藥相關(guān)不良事件發(fā)生率

研究組用藥期間，出現(xiàn)深靜脈導(dǎo)管堵塞1 例，總發(fā)生率為2.86%；對(duì)照組深靜脈導(dǎo)管堵塞2 例、回血處理不當(dāng)3 例、換泵方法不當(dāng)3 例，總發(fā)生率為22.86%；研究組用藥不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 對(duì)比兩組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前，兩組HR、CI、MAP 等指標(biāo)水平對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HR 呈明顯下降趨勢(shì)，而CI、MAP 等呈上升趨勢(shì)，對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組HR、CI、MAP 等指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 對(duì)比兩組用藥知識(shí)掌握度

表2 對(duì)比兩組臨床效果

表3 對(duì)比兩組各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（x±s）

3 討 論

血管活性藥物是臨床搶救危重患者必不可缺的一類急救藥物，但因部分患者對(duì)該類藥物十分敏感，且微量泵輸注時(shí)對(duì)輸注的速度要求極為嚴(yán)格，給臨床醫(yī)護(hù)人員增加了難度[4]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理體系最為重要的一個(gè)原則，其不僅強(qiáng)調(diào)最大限度提升產(chǎn)品的質(zhì)量，而且還要注重對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)；將其用于血管活性藥物使用中，具有以下積極意義：（1）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)注重全員參與，大大提升了改進(jìn)成功的幾率；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠轉(zhuǎn)變護(hù)理人員被動(dòng)管理的意識(shí)，并將質(zhì)量管理從個(gè)人上升到全員，形成了全員參與到護(hù)理質(zhì)量管理中的良好局面，確保質(zhì)量控制和管理真正落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)中去。（2）保證了用藥的安全性，進(jìn)而提升整體護(hù)理管理的質(zhì)量；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在病區(qū)成立質(zhì)量改進(jìn)小組，并由小組人員對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，便立即擬定預(yù)防對(duì)策，迅速整改；這樣，不僅提升了護(hù)士長管理的能力，而且還能夠保證護(hù)理工作得到有效監(jiān)督，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員工作的積極性和主動(dòng)性，最終提升科室的凝聚力。（3）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)更注重的是預(yù)防工作，這樣一來，不僅有利于提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力，而且還能夠大大改善護(hù)患之間的關(guān)系[5]。本次研究結(jié)果也顯示，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的研究組，其對(duì)用藥知識(shí)總掌握度高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組血管活性藥相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組HR、CI、MAP 等指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與傅澤英等[6]研究結(jié)果基本接近；進(jìn)一步驗(yàn)證了，在血管活性藥物使用過程中開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能夠進(jìn)一步規(guī)范用藥的流程，保證用藥的安全性、確保用藥的效果。

綜上所述，血管活性藥物使用過程中開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不僅有利于降低用藥不良事件，而且還能夠最大限度改善患者血流動(dòng)力學(xué)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。