劉容 邱茂琪 朱清文 劉蘆萍 趙學(xué)彬

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associate urinary tract infections,CAUTI)是醫(yī)院感染最常見的原因之一[1]。為降低CAUTI的發(fā)生率,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》,從導(dǎo)尿管置管前準(zhǔn)備、置管時(shí)規(guī)范操作和導(dǎo)尿管留置期間的正確維護(hù)做了明確的規(guī)定和要求。但臨床應(yīng)用過程中對(duì)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理并未形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[2]。本研究對(duì)臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知信行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,并分析其影響因素,為下一步研究提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2018年8月在崗并從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并已單獨(dú)執(zhí)業(yè)；對(duì)本研究知情同意并愿意參加調(diào)查；排除門診醫(yī)技部門、消毒供應(yīng)中心、布類供應(yīng)中心、后勤崗位的護(hù)士。全院27個(gè)臨床護(hù)理單元737名護(hù)士參與調(diào)查,其中男28名,女709名。年齡19～30歲429名,31～40歲206名,41～55歲102名。工作年限1～3年267名,4～5年128名,>5年342名。工作崗位:護(hù)士長(zhǎng)/副護(hù)士長(zhǎng)26名,責(zé)任護(hù)士組長(zhǎng)69名,責(zé)任護(hù)士555名,其他崗位87名。近1年有培訓(xùn)經(jīng)歷108名,無(wú)培訓(xùn)經(jīng)歷629名。培訓(xùn)形式：以院內(nèi)?？菩〗M形式培訓(xùn)52名,以院內(nèi)感染管理培訓(xùn)53名,以院外學(xué)術(shù)會(huì)形式培訓(xùn)3名。獲取知識(shí)來源：知識(shí)來源于文獻(xiàn)(指南)35名,教科書255名,同事經(jīng)驗(yàn)361名,科室制定的管理措施86名。

1.2 調(diào)查工具 采用姜文彬等[3]編制的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防知信行量表調(diào)查臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知信行現(xiàn)狀,該量表包括知識(shí)-留置導(dǎo)尿適應(yīng)證、知識(shí)-CAUTI預(yù)防策略、態(tài)度、行為4個(gè)維度45個(gè)條目,答案選項(xiàng)均采用 Likert 4級(jí)評(píng)分法表述,從回答總是/非常有效/非常同意到從不/無(wú)效/不同意得分依次為4,3,2,1分。量表?xiàng)l目有正向問題和反向問題兩種形式,統(tǒng)計(jì)時(shí)需先將18個(gè)反向問題轉(zhuǎn)換(即1→4、4→1、2→3、3→2),再將各條目得分相加得出量表的總分。該量表Cronbach’s a系數(shù)為0.914,內(nèi)容效度為0.895。以調(diào)查總份數(shù)乘以條目滿分得出應(yīng)得總分,用研究對(duì)象給出的實(shí)際條目分值相加得出實(shí)得分,實(shí)得分除以應(yīng)得分得出得分率,得分率越高說明研究對(duì)象對(duì)CAUTI預(yù)防知識(shí)掌握越全面,預(yù)防措施實(shí)施的依從性越高,并且能夠?qū)AUTI 預(yù)防指南中提出的措施落實(shí)到日常工作中。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷星形式,調(diào)查對(duì)象以不記名方式填寫、提交問卷,每個(gè)IP地址只能完成1份問卷,問卷全部項(xiàng)目填寫完成后方能提交；發(fā)放調(diào)查問卷前抽取20名來自不同科室、不同崗位、不同年資的臨床護(hù)士在研究者監(jiān)管下完成問卷預(yù)填寫,根據(jù)20名臨床護(hù)士完成問卷調(diào)查所需時(shí)間,設(shè)置問卷調(diào)查所需最短時(shí)間和最長(zhǎng)時(shí)間,以控制調(diào)查結(jié)果偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析,采用人數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,臨床護(hù)士在知識(shí)-留置導(dǎo)尿適應(yīng)證維度得分率最高83.79%、最低47.35%；知識(shí)-CAUTI預(yù)防策略維度得分率最高93.66%、最低39.08%；態(tài)度維度得分率最高93.49%、最低60.69%；CAUTI預(yù)防行為維度得分率最高97.86%、最低38.26%。各條目得分情況見表1。

表1 臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知信行得分情況(n=737)

注：*為反向問題,反向計(jì)分。

3 討 論

3.1 臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)缺乏,管理者重視有助于提高臨床護(hù)士CAUTI的知識(shí)水平 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,60.92%的護(hù)士認(rèn)為留置導(dǎo)尿管患者行會(huì)陰護(hù)理需要消毒尿道口,與專家共識(shí)[4]矛盾。究其原因是我院工作年限≤5年的臨床護(hù)士占53.60%,他們工作時(shí)間短、缺乏專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[5],導(dǎo)尿管護(hù)理知識(shí)多來源于同事經(jīng)驗(yàn)和教科書,而我院尚無(wú)基于指南修訂的導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)供臨床參考,部分臨床科室仍采用傳統(tǒng)的消毒方式行會(huì)陰護(hù)理,加上李小寒等[6]主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》仍推薦采用消毒方式消毒尿道口,因此經(jīng)驗(yàn)交流并不能準(zhǔn)確地獲取正確知識(shí)[7],教科書知識(shí)更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際需求[8],這些知識(shí)獲取途徑不利于臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)水平提升。相反,適用于所有管道護(hù)理的安全措施,如“妥善固定留置導(dǎo)尿管并防止移動(dòng)和牽引尿道”“集尿袋不可高于膀胱水平”“導(dǎo)尿管及收集管不可扭曲”“定期進(jìn)行尿管置入、手衛(wèi)生及尿管維護(hù)的教育培訓(xùn)”是每個(gè)護(hù)理管理者都重視的內(nèi)容,在本次調(diào)查中得分率較高均在90%以上。因此,護(hù)理管理者重視有助于提高臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)水平。

3.2 臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防措施實(shí)施依從性較差,但態(tài)度較積極 專家建議根據(jù)患者年齡、性別、尿道情況選擇合適大小、材質(zhì)的導(dǎo)尿管,最大限度降低尿道損傷和尿路感染[4]。成人選用12～14 Fr的小口徑導(dǎo)尿管,置管后水囊內(nèi)注入10 ml生理鹽水可將尿道損傷、黏膜刺激、膀胱內(nèi)殘余尿量增多引起的CAUTI降到最低[9]。而調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：61.74%的臨床護(hù)士認(rèn)為成人留置導(dǎo)尿應(yīng)使用16～18 Fr導(dǎo)尿管,47.39%的臨床護(hù)士認(rèn)為留置導(dǎo)尿患者留取尿標(biāo)本應(yīng)分離導(dǎo)尿管與尿袋連接口處,說明國(guó)家層面的技術(shù)指南雖然已出臺(tái)多年,但臨床上并未有效推廣和落實(shí)。究其原因是指南出臺(tái)了,但絕大部分臨床護(hù)士并沒有獲取到?？上驳氖?臨床醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該掌握 CAUTI 預(yù)防相關(guān)知識(shí)和技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院足夠重視有助于CAUTI的預(yù)防,并且表示會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí) CAUTI 預(yù)防方面的相關(guān)研究進(jìn)展,得分率分別為93.49%,88.09%,88.30%,說明護(hù)理人員能夠認(rèn)識(shí)到CAUTI 預(yù)防的重要性且學(xué)習(xí)態(tài)度比較積極。因此,護(hù)理管理者應(yīng)用循證理念指導(dǎo)臨床實(shí)踐,及時(shí)更新留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)全員培訓(xùn)和督查,確保預(yù)防CAUTI的安全管理策略有效落實(shí),降低CAUTI的發(fā)生。

3.3 臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)、信念、行為的影響因素

3.3.1 知識(shí)培訓(xùn) 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,近1年有CAUTI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的臨床護(hù)士?jī)H占14.65%,且培訓(xùn)形式多以個(gè)體參加專科小組培訓(xùn)、院感培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)為主,很難對(duì)臨床護(hù)理行為造成根本性影響。只有培訓(xùn)次數(shù)≥3次的護(hù)士在知識(shí)和態(tài)度方面的得分較高[7]。因此,建議護(hù)理管理者聯(lián)合醫(yī)院感染管理部門,以全院護(hù)士培訓(xùn)、新護(hù)士入職入科培訓(xùn)、低年資護(hù)士崗位培訓(xùn)等形式,分次、分層級(jí)加強(qiáng)臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)培訓(xùn),提高臨床護(hù)士護(hù)理知識(shí)和技能。

3.3.2 知識(shí)獲取途徑 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,臨床護(hù)士獲取CAUTI預(yù)防知識(shí)的途徑34.60%來源于學(xué)校學(xué)習(xí),48.98%來源于同事經(jīng)驗(yàn),僅4.75%來源于文獻(xiàn)(指南),在這些知識(shí)獲取途徑中,唯有臨床實(shí)踐指南是基于對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的梳理和總結(jié),是最令人信服的結(jié)論[8]。我院臨床護(hù)士CAUTI預(yù)防知識(shí)缺乏,一方面是他們中的大多數(shù)年資較低,缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣,查閱文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)能力不足,且院內(nèi)沒有根據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》和相關(guān)文獻(xiàn)修訂的留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)和護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)供他們查詢、學(xué)習(xí)；另一方面是我國(guó)目前指南的網(wǎng)絡(luò)發(fā)布除衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站外,幾乎沒有專門的指南數(shù)據(jù)庫(kù)或其他網(wǎng)站收錄國(guó)內(nèi)指南,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員很難有合適的途徑獲取指南并加以利用[10]。有研究顯示[11],只有在有集束化預(yù)防策略和依從性的監(jiān)督并且依從性高于95%以上時(shí),CAUTI的發(fā)生率才能降低。因此,建議護(hù)理管理者成立循證護(hù)理推進(jìn)小組,針對(duì)臨床工作中的護(hù)理問題,通過循證-用證、及時(shí)修訂護(hù)理常規(guī)和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)臨床護(hù)士培訓(xùn)并督導(dǎo)其在臨床護(hù)理實(shí)踐中落實(shí),實(shí)現(xiàn)從粗獷式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變,提高留置導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量,降低CAUTI的發(fā)生率。