蔣海珍, 毛 艷, 張 麗, 左方艷, 唐曉霞, 萬 青

(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院 急診科, 云南 昆明, 650051)

新型冠狀病毒肺炎早期臨床癥狀缺乏特異性，CT鑒別病原體困難，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版修正版)》提出上呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子等)、下呼吸道標(biāo)本(支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等)、血液等標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。鼻咽拭子行核酸檢測(cè)是確診新型冠狀病毒肺炎的主要手段之一。鼻咽拭子采集過程中因?yàn)椴贿m感，患者常會(huì)咳嗽、打噴嚏，甚至嘔吐，且部分重癥患者由于意識(shí)不清楚，最終的采集工作較為困難。此外，新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，咽拭子采集更為繁瑣，三級(jí)防護(hù)下醫(yī)護(hù)人員的肢體活動(dòng)不靈活，視線不清晰，精神壓力大，進(jìn)一步加大了鼻咽拭子采集的困難程度[2]。為促使護(hù)士短時(shí)間內(nèi)熟練掌握操作流程，提高鼻咽拭子標(biāo)本采集質(zhì)量，本研究將環(huán)節(jié)管理應(yīng)用于新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子采集的整個(gè)過程中，實(shí)踐效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)士抗壓能力的培訓(xùn)

年輕護(hù)士抗災(zāi)救災(zāi)經(jīng)驗(yàn)不足，面對(duì)重大的突發(fā)疫情，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、焦慮等負(fù)面情緒。本次疫情期間執(zhí)行鼻咽拭子采集工作的護(hù)士以發(fā)熱門診工作3～5年的N2級(jí)護(hù)士為為主，護(hù)理管理者邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)心理減壓小組為護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力，消除緊張情緒。

2 穿脫防護(hù)服環(huán)節(jié)管理

2.1 穿防護(hù)服流程

穿防護(hù)服順序：①手衛(wèi)生；②戴口罩；③戴帽子；④戴第一層手套；⑤穿防護(hù)服；⑥戴護(hù)目鏡；⑦戴面屏；⑧戴第二層手套；⑨穿腳套或水靴(見圖1)。穿防護(hù)服過程中需注意的有：①戴口罩時(shí)系帶不要壓住耳朵，調(diào)整系帶不扭曲，鼻夾按壓塑型后，切記進(jìn)行呼吸測(cè)試，以保證口罩與面部密切貼合；②第一層手套需扎緊工作服袖口，第二層手套需扎緊防護(hù)服袖口；③防護(hù)服要選擇適合自己尺碼，防護(hù)服的帽子必須要蓋住內(nèi)層帽子，穿好后做下蹲抱膝動(dòng)作，檢查是否有明顯漏氣。④護(hù)目鏡選用包裹式可調(diào)節(jié)松緊帶的，佩戴前用適量洗手液涂抹鏡面內(nèi)層防止起霧，確保視野清晰可見。⑤選擇螺旋式可調(diào)節(jié)的防護(hù)面屏，方便操作，能有效避免脫面屏?xí)r被污染。

圖1 穿防護(hù)服環(huán)節(jié)管理

2.2 脫防護(hù)服流程

脫防護(hù)服流程：①脫腳套或水靴，腳套丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，水靴丟入消毒桶內(nèi)浸泡消毒；②手衛(wèi)生，脫面屏丟入消毒桶內(nèi)浸泡消毒；③手衛(wèi)生，脫護(hù)目鏡入消毒桶內(nèi)浸泡消毒；④手衛(wèi)生，拉開防護(hù)服拉鏈，脫帽子，將防護(hù)服脫至雙肩部，脫外層手套丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)；⑤手衛(wèi)生，脫防護(hù)服丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)；⑥手衛(wèi)生，脫第二層手套丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)；⑦手衛(wèi)生，脫帽子丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)；⑧手衛(wèi)生，脫口罩(不得接觸口罩外面)，拉住系帶脫下；⑨手衛(wèi)生(見圖2)。脫防護(hù)服過程中的注意事項(xiàng)有：①脫腳套時(shí)，采用工字步[3]，一腳在前，一腳在后，拉開雙腳距離，防止相互污染，在脫第二只腳套前必須手衛(wèi)生；②脫防護(hù)面屏和護(hù)目鏡時(shí)，低頭雙眼緊閉，雙手至頭后方拉住系帶撐大，輕輕取下，丟入消毒桶內(nèi)浸泡消毒；③脫防護(hù)服時(shí)邊脫邊向外卷，污染面向內(nèi)；④脫口罩的過程中，緊閉雙眼，以防口罩翻轉(zhuǎn)污染眼睛[3]。

圖2 脫防護(hù)服環(huán)節(jié)管理

圖3 新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子標(biāo)本采集流程圖

3 標(biāo)本采集環(huán)節(jié)管理

制作新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子標(biāo)本采集流程圖(見圖3)，⑴操作前：①物品準(zhǔn)備：治療車、治療盤、核酸檢測(cè)試劑盒、患者信息條碼、酒精紗布若干、壓舌板、快速手消劑1瓶、標(biāo)本架、生物安全密封袋若干、感染性醫(yī)療廢物垃圾袋。②標(biāo)本采集人員用品準(zhǔn)備 ：參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[4]，密切接觸疑似或確診新冠肺炎患者時(shí)，采集人員必須行三級(jí)防護(hù)(戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、防護(hù)服、手套、鞋套或水靴)標(biāo)準(zhǔn)以確保在采集標(biāo)本時(shí)的安全。③患者的準(zhǔn)備：針對(duì)新冠肺炎疑似患者產(chǎn)生的巨大心理壓力，對(duì)突如其來被隔離，可能被感染，進(jìn)而出現(xiàn)憤怒、抱怨、亂發(fā)脾氣甚至謾罵、攻擊他人，醫(yī)務(wù)人員在為患者采集標(biāo)本前，一定要做好解釋工作，取得患者的配合。⑵操作中：①將試管打開，左手食指與中指間夾住，食指和大拇指拿壓舌板,方便取樣后直接將棉簽伸入試管中折斷，無需從桌面再次拿起試管，降低了壓舌板前端和棉簽前端對(duì)自身及周圍污染的可能性。②將所有物品持于手中后，告知患者取樣過程會(huì)有不適，可能會(huì)出現(xiàn)惡心想嘔吐的情況，此時(shí)要盡量放松、忍耐。③囑患者拉下口罩，壓舌板壓舌，兩根棉簽迅速繞過懸雍垂后取樣，迅速取出后，囑患者戴好口罩。將棉簽伸入試管，并折斷，迅速擰緊瓶蓋。⑶操作后：①高度懷疑或家里已經(jīng)有確診的，采樣后，房間紫外線消毒 30 min以上，患者接觸過的位置噴灑 75% 酒精，涂抹消毒液。②普通患者采樣后，噴灑酒精即可。自身消毒時(shí)，可讓護(hù)士幫忙噴灑酒精。③反復(fù)手消毒。對(duì)個(gè)別高度疑似或基本確診的，或呃逆劇烈的，應(yīng)更換防護(hù)服(在醫(yī)療資源允許的情況下)。取樣后的壓舌板和手套應(yīng)另外放置，若與其他醫(yī)療廢物一同置于診室內(nèi)的黃色垃圾桶內(nèi)，則可能在之后的開關(guān)時(shí)病毒由垃圾桶內(nèi)溢出造成二次污染[5]。

圖4 新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4 標(biāo)本安全管理

鼻咽拭子標(biāo)本采集、處理和保存應(yīng)遵循“早期采集、無菌操作、低溫保存”的原則[6]，樣本由醫(yī)護(hù)人員采集后，密封于兩層一次性密封口袋后置于專用樣本檢測(cè)箱，由檢驗(yàn)科防護(hù)齊全的專人做好職業(yè)防護(hù)后運(yùn)送至科室。

5 質(zhì)量考評(píng)

制作《新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容詳見圖4。

6 小結(jié)

環(huán)節(jié)管理是保證護(hù)理質(zhì)量必不可少的質(zhì)控措施，對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。環(huán)節(jié)管理是非常有效的管理手段，能有效保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)固提升[7]。目前，臨床采集呼吸道標(biāo)本仍以鼻咽拭子為主，鼻咽拭子標(biāo)本結(jié)果在診斷新型冠狀病毒感染中起著重要作用。本文主要介紹了新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子標(biāo)本采集工作各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制與管理，以促使標(biāo)本采集工作達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。昆山市中醫(yī)醫(yī)院在實(shí)施環(huán)節(jié)管理后，新型冠狀病毒肺炎疑似患者行鼻咽拭子采集的質(zhì)量得分為(95.20±2.14)分，達(dá)到較高的水準(zhǔn)。新型冠狀病毒肺炎疑似患者鼻咽拭子標(biāo)本采集工作的環(huán)節(jié)管理是從“大處著眼，小處著手”，從環(huán)節(jié)上求質(zhì)量，不僅醫(yī)務(wù)人員的安全得到保障，且護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也得打穩(wěn)步提升。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。