陳 靜, 張芳芳, 張 利, 李洪云, 郭立欣, 汪 帥

(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 門診部, 北京, 100039)

新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。新型冠狀病毒主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播， 在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，北京指定解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心為市級醫(yī)療救治定點收治醫(yī)院。醫(yī)院門診部作為醫(yī)院防治新型冠狀病毒肺炎的“第一防線”，是接觸患者最早、數(shù)量最多、范圍最廣的場所，為科學(xué)、規(guī)范、有序開展疫情防控工作，減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，防止疫情蔓延和擴(kuò)散，在門診設(shè)立預(yù)檢分診崗?，F(xiàn)將新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院門診預(yù)檢分診管理措施報告如下。

1 臨床資料

醫(yī)院門診部設(shè)立預(yù)檢分診崗，工作人員33名，其中護(hù)理人員12名。預(yù)檢分診開展工作以來，所有人員對工作環(huán)境、工作流程適應(yīng)良好。醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)“零感染”，“零交叉感染”目標(biāo)。

2 預(yù)檢分診管理

2.1 制定接診流程

2.1.1 預(yù)檢分診布局： 關(guān)閉門診大廳所有出入口，只保留一處通風(fēng)良好、空間獨(dú)立的門診大樓入口。制作發(fā)熱患者行走路線標(biāo)識和溫馨提示，具有消毒隔離條件，配備立式體溫儀、體溫槍、一次性口罩、免洗手消液、登記本、分診單、醫(yī)療廢物垃圾桶。

2.1.2 預(yù)檢篩查流程： 參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1-2]，根據(jù)疾病流行病學(xué)特點和臨床表現(xiàn)，制定預(yù)檢分診SOP(見圖1)。①有發(fā)熱、皮疹癥狀或外院檢測流行性感冒病毒陽性，無流行病學(xué)接觸史者，按常規(guī)分診到呼吸道門診。②有發(fā)熱、皮疹癥狀或外院檢測流行性感冒病毒陽性，有流行病學(xué)接觸史者，分診到發(fā)熱門診。③有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀之一，或外院胸片、CT明確肺炎，無論有無流行病學(xué)接觸史，分診到發(fā)熱門診。④有流行病學(xué)接觸史，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀，前來咨詢或排查的，不予接診。登記姓名、電話，告知到發(fā)熱門診就診可能造成不必要的交叉感染，囑居家隔離，出現(xiàn)癥狀時前來就診。⑤無流行病學(xué)史，無發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀，不予接診。⑥所有患者，告知新型冠狀病毒核酸檢測時間約6 h，等待期間需隔離留觀，不得離院。門診患者預(yù)檢分診單見圖2，預(yù)檢分診登記表見圖3。安排專職醫(yī)務(wù)人員對患者及陪同人員進(jìn)行篩查工作，第一時間佩戴外科口罩，測量體溫、詢問癥狀體征，調(diào)查流行病學(xué)史，對有流行病學(xué)史或發(fā)熱等癥狀的患者，按分診SOP處置，填寫《門診患者預(yù)檢分診單》，并在《預(yù)檢分診登記表》上登記，并引導(dǎo)至發(fā)熱門診或急診進(jìn)行排查。對于不明確患者，使用對講機(jī)及時做好與發(fā)熱門診和急診分診溝通。

圖1 預(yù)檢分診SOP

圖2 門診患者預(yù)檢分診單

圖3 預(yù)檢分診登記表

2.2 崗位分配與人員培訓(xùn)

2.2.1 合理人員配置： 工作時間與門診樓開門時間相同(7:00-18:00)，每班人員安排2名分診人員，2名安保人員，每日3班，時間為早班7:00-10.30，中班10:30-14:00，晚班14:00-18:00，排班按照“早-中-晚-休”的模式更替輪換，每班人員相對固定，每14 d為1個周期。

2.2.2 分批教育培訓(xùn)： 迅速組織人員對新型冠狀病毒肺炎防控、個人防護(hù)技能、消毒隔離知識3方面展開培訓(xùn)。培訓(xùn)方法多樣化，充分利用網(wǎng)絡(luò)、多媒體等手段，采取線上線下方式，將自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合，理論與實踐相結(jié)合，確保培訓(xùn)效果。此外，要盡量減少人員聚集，避免交叉感染。充分發(fā)揮訓(xùn)練骨干的作用，對脫防護(hù)流程等重點內(nèi)容實施“一對一”強(qiáng)化訓(xùn)練，做到固強(qiáng)補(bǔ)弱，扎實推進(jìn)。根據(jù)相關(guān)政策要求和疾病的發(fā)展，及時更新培訓(xùn)內(nèi)容和防護(hù)流程[3]，使培訓(xùn)更有針對性，培訓(xùn)考核合格后才能進(jìn)入分診區(qū)工作。

2.3 安全感染控制

2.3.1 個人防護(hù)要求： 依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制指南(第一版)》[4]，結(jié)合醫(yī)院工作實踐經(jīng)驗，根據(jù)新型冠狀病毒的病原學(xué)特點，傳染源、傳播途徑、易感人群等，規(guī)范消毒、隔離、防護(hù)工作，積極預(yù)防職業(yè)暴露。防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離的預(yù)防措施，選擇戴一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性乳膠手套、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、隔離衣、工作鞋、工作服，通過個人防護(hù)技能訓(xùn)練的人才能參加預(yù)檢分診工作。

2.3.2 穿脫防護(hù)流程： 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入分診區(qū)前嚴(yán)格執(zhí)行每個區(qū)域的正確穿脫流程：①手衛(wèi)生，穿工作服，換工作鞋，手衛(wèi)生，戴一次性帽子，戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿隔離衣，戴手套，手衛(wèi)生，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，穿棉衣。②手衛(wèi)生，摘手套，手衛(wèi)生，摘護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，手衛(wèi)生，脫棉衣，手衛(wèi)生，脫隔離衣，手衛(wèi)生，摘口罩，摘帽子、手衛(wèi)生，換拖鞋，脫工作服，沐浴離開。

2.3.3 穿脫防護(hù)要點： 進(jìn)出分診區(qū)至少2人同行，以便雙方互相檢查、協(xié)助。一次性帽子要盡量包住頭發(fā)及耳朵，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N99或N95)，做密合性檢查，以呼氣感覺無漏氣，吸氣口罩下陷、鼻翼兩側(cè)口罩凹陷、下眼瞼感覺往下拉扯為標(biāo)準(zhǔn)[5]。一次性乳膠手套佩戴前要檢查有無破損，將隔離衣袖口扎于手套內(nèi)。護(hù)目鏡應(yīng)上沿壓住帽子下沿，下沿壓住防護(hù)口罩上沿。穿防護(hù)用品過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握各種防護(hù)用品的層次[6]，摘防護(hù)用品時應(yīng)遵循由外向內(nèi)、由上到下、由污染到清潔面的順序，注意手不能觸碰里層的衣物及眼睛、口腔、鼻腔及皮膚黏膜，脫下來的隔離衣清潔面向外完全包裹住外層污染面，摘口罩時不要用手接觸口罩的前面(污染面)，用手捏住口罩系帶丟入醫(yī)療廢物容器內(nèi)。每脫一件防護(hù)用品都要用快速免洗手消液進(jìn)行手衛(wèi)生。

2.3.4 消毒隔離： 根據(jù)傳染病的防控要求和醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)原則，進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，根據(jù)建筑布局設(shè)置清潔路線和污染路線，每個區(qū)域備齊常用物品及設(shè)備，所有物品設(shè)備不得離開原放置區(qū)域，污染區(qū)的物品不經(jīng)消毒不得帶入清潔區(qū)或潛在污染區(qū)。所有進(jìn)出門診大廳的患者及陪同人員均使用速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生。進(jìn)行分診區(qū)空氣消毒，使用3%過氧化氫溶液按10 mL/m3噴霧消毒，做好物體表面消毒，使用75%酒精或3%過氧乙氫溶液擦拭消毒。醫(yī)療廢物容器套雙層黃色垃圾袋，所有廢棄物分類收集，集中放置，專人定時收集處置，醫(yī)療廢物包裝3/4滿時，雙層封扎，使用后的一次性防護(hù)口罩裝入專用垃圾桶內(nèi)做封口處理，每班對護(hù)目鏡、面屏使用500 mg/L含氯消毒液浸泡，體溫槍、體溫測量儀、對講機(jī)、棉衣使用75%酒精或3%過氧乙氫溶液擦拭2遍，晾干，收納在固定回收筐內(nèi)備用。

3 討論

3.1 提高新型冠狀病毒認(rèn)識，掌握防護(hù)技能

考慮到大多數(shù)門診部醫(yī)務(wù)人員缺乏對急性、烈性傳染病的防護(hù)經(jīng)驗，怎樣確保醫(yī)務(wù)人員安全仍是工作重點，需進(jìn)一步探討。①要做好宣傳教育工作，普及防治知識，增強(qiáng)防范意識，建立微信平臺，及時公布疾病信息動態(tài)，通過學(xué)習(xí)了解疾病的傳染源、傳播途徑、臨床特點，根據(jù)最新政策要求及時更新診療方案和防控指南，科學(xué)應(yīng)對疫情發(fā)展。②嚴(yán)格遵守穿脫防護(hù)流程，將流程張貼公示在每個換衣間，熟悉每一個步驟，掌握進(jìn)出污染區(qū)路徑、手衛(wèi)生時機(jī)、禁止穿著防護(hù)裝備離開污染區(qū)，避免交叉感染。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員心理支持，保持良好心態(tài)

預(yù)檢分診人員首選業(yè)務(wù)精湛、身體健康、心理素質(zhì)良好、無慢性基礎(chǔ)疾病的工作人員。原則上不安排年齡>45歲、孕婦及哺乳期婦女，避開女性生理期。通過加強(qiáng)人力資源管理、合理排班，保證醫(yī)務(wù)人員充分休息，鼓勵分診人員說出身體不適(包括女性分診員的經(jīng)期不適)，對班次進(jìn)行調(diào)整，及時給予情感上的安慰和關(guān)心，增加溝通和疏導(dǎo)，克服負(fù)面情緒，積極應(yīng)對疫情防控任務(wù)。心理壓力的產(chǎn)生雖然與個體認(rèn)知有關(guān)，但始于壓力源，應(yīng)鼓勵傾訴和宣泄情緒，團(tuán)隊之間應(yīng)互相照顧，遇到問題互相鼓勵和支持[5]。

3.3 預(yù)防和處理因防護(hù)引起的不適癥狀

新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，室外溫度較低，預(yù)檢分診點又設(shè)立在通風(fēng)良好的大廳入口，醫(yī)務(wù)人員在寒冷低溫的環(huán)境下工作，難免會被凍傷。如何保障醫(yī)務(wù)人員安全工作環(huán)境值得重視。醫(yī)院通過提前購買棉鞋、棉襪、棉衣等保暖物資，準(zhǔn)備電暖器等方式改善預(yù)檢分診工作環(huán)境。防護(hù)口罩與臉部緊貼，長時間佩戴容易造成鼻梁、臉頰、耳廓的壓力性損傷，這些損傷造成局部疼痛，影響口罩、面罩的佩戴，也增加感染的風(fēng)險，可預(yù)防性使用水膠體敷料保護(hù)皮膚，對于已經(jīng)發(fā)生的損傷，使用碘伏棉簽消毒，粘貼泡沫敷料吸收滲夜，促進(jìn)損傷修復(fù)[7]。由于部分常用的消毒劑有刺激性、腐蝕性，例如過氧乙氫使用過程中可能造成醫(yī)務(wù)人員面部皮膚過敏，因此要求復(fù)用護(hù)目鏡和面屏必須保證消毒液充分待干，避免引起不適，醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)要及時洗澡，沖洗可能殘留在皮膚表面的消毒劑，重點做好眼睛、鼻腔、口腔呼吸道黏膜的沖洗。

世界衛(wèi)生組織2020年1月30日宣布將新型冠狀病毒肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。到目前為止，對該疾病的來源和預(yù)防措施等問題尚不明確，因此及早發(fā)現(xiàn)并隔離傳染病，切斷傳播途徑是防止疾病蔓延的主要手段。門診部作為來院患者的必經(jīng)之路，科學(xué)、規(guī)范的預(yù)檢分診在第一時間內(nèi)對疑似患者進(jìn)行篩查截留，是預(yù)防和控制疫情擴(kuò)散的有效方法，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療、早控制，才能做好疫情的防控工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。