周 玲，潘金玲，何 力，陸紅梅，羅 玲

佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000

腹腔鏡手術（Laparoscopic surgery， LS）相較于常規(guī)開腹手術具有創(chuàng)口損傷小、出血少、住院時間短、恢復快等多項優(yōu)勢，故臨床上于婦科疾病的手術治療中得到廣泛應用［1］。但因LS術后二氧化碳（CO2）形成氣腹會對臟器及腹壁的受力形成不同程度受力影響，且LS 術后殘余氣體和血液均會刺激腹膜和膈神經(jīng)，在麻醉過后，LS 術后超過30% 的患者會發(fā)生肩部疼痛，此疼痛程度甚至超過手術切口引起的疼痛［2］。本文通過婦科腹腔鏡術后肩部疼痛進行漸進式排氣康復操訓練，對于肩部疼痛的緩解臨床效果積極，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年6月于佛山市婦幼保健院手術科進行婦科LS手術的患者共80例，隨機分為對照組（40例）與觀察組（40 例）。納入標準：符合婦科腹腔鏡手術指征；既往無上腹部手術史；術后均無明顯并發(fā)癥。排除標準：不愿參與本研究；存在溝通障礙；合并其他器官嚴重功能障礙患者；術后死亡患者。兩組患者的一般臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床基線資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床基線資料比較（）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t P平均手術時間（min）65.44±4.71 64.08±5.11 1.238 1.220平均氣腹時間(min)44.86±5.12 43.82±5.91 0.842 0.402平均年齡（歲）45.33±14.16 43.26±14.87 0.638 0.526

1.2 研究方法

對照組于術前及術后進行常規(guī)健康宣教，要求術后禁食，同時輔以補液、抗感染、止血、營養(yǎng)支持治療。觀察組在對照組的基礎上實施漸進式排氣康復操，分三個時段進行。術后6～12 h：患者開始咀嚼口香糖。術后12～24 h：腹式呼吸，患者全身放松取仰臥位，雙手放置腹部并重疊進行腹式呼吸。經(jīng)鼻緩吸氣，要求吸氣時將腹部鼓起，最大限度將腹部擴張，并停頓1 s 左右，而后再呼氣，呼氣嘴為吹笛狀，腹部呈緩慢回縮并緩緩呼出氣體，頻率為5～6次/min；腹部按摩：術后12 h，患者于護理人員的幫助下行腹部按摩?；颊咂脚P后，放松四肢，避開手術切口圍繞肚臍進行順時針按摩；同時于切口兩側進行上下來回按摩。按摩力度依據(jù)患者能耐受能力，按摩時切忌增加手術切口的張力，影響傷口愈合。術后24 h后：下肢運動，雙腿進行最大限度屈伸后雙腿輪流抬起，與床呈45°保持5 s；抬臀運動：患者取仰臥位，雙膝屈曲，雙腳蹬床，以肩部與雙腳支撐，抬高臀部，且保持陰部收縮，停留1～5 s后放下臀部使陰部肌肉放松［3］。以上每個項目每次時間不少于5 min，每日不少于3次。

1.3 評價指標

表2 術后不同時間點患者肩部疼痛程度比較 例

采用長海痛尺［4］分別于術后6 h、24 h、48 h、72 h對患者的肩痛程度進行評估，0 分：無痛；1～3 分：輕度，不影響睡眠；4～6 分，中度，不能忍受且影響睡眠；7～10分，重度，需要借助鎮(zhèn)痛藥無法睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后不同時間肩部疼痛情況比較，術后6 h，兩組疼痛程度評估差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h 及術后48 h，觀察組術后疼痛程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后72 h，兩組疼痛程度評估差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

婦科腹腔鏡術后肩部疼痛可歸結為以下原因：腹腔術后腔內(nèi)的CO2氣體對膈神經(jīng)的刺激；同時CO2被吸收后產(chǎn)生使pH降低，刺激交感神經(jīng)并使炎癥應答放大CO2；氣腹所造成的膈肌張力增加致使膈肌上抬，使膈肌纖維受力牽拉增加，促進了炎性介質釋放［5］。臨床認為，LS術后盡快將CO2排出，減少腹腔殘余CO2對膈神經(jīng)的刺激，是減少LS 術后最直接有效措施。而LS 術后常規(guī)肢體康復干預為抬高雙下肢，進行踝關節(jié)的主動背伸運動，可有效改善下肢靜脈回流與血栓，而對于腹腔內(nèi)CO2的排出效果甚微［6］。

本研究結果顯示，術后6 h、24 h、48 h、72 h，兩組患者隨時間的推移肩部疼痛均有一定程度的緩解，兩組術后肩痛程度均呈一定程度的降低，其中術后24 h、48 h，觀察組術后疼痛程度相較于對照組顯著更低，從而可以說明漸進式排氣康復操更有利于腹腔內(nèi)CO2的吸收與釋放。術后72 h，兩組疼痛程度無顯著性差異。據(jù)報道指出，LS術后肩部疼痛可于術后3 d 得到自然緩解甚至消失。漸進式排氣康復操的主要機制可歸納為以下四點：（1）漸進式排氣康復操可通過調(diào)和氣血，達到刺激肌肉與神經(jīng)的功效，改善局部微循環(huán)，從而有利于炎性物質的吸收，達到減輕膈神經(jīng)刺激的最終效果。（2）漸進式排氣康復操可促進殘留CO2被腹膜吸收，減少了CO2體對膈神經(jīng)的刺激。（3）漸進式排氣康復操通過腹式呼吸運動可增加肺活量與通氣量，有利于氧分壓的提高；可緩解CO2氣腹后血液中pH 的降低，減少了酸性目標對膈神經(jīng)的刺激，有益于肩部疼痛的緩解。（4）漸進式排氣康復操通過進行四肢反復伸展運動，可增大腹膜的吸收CO2的面積有助于CO2的快速排出。四肢伸展與腹式呼吸相結合，也有助于患者胃腸功能恢復［7］。患者進行漸進式排氣康復操時，護理人員于旁進行指導，可保證漸進式排氣康復操的規(guī)范性和連續(xù)性；通過護理人員生動的講解與示范亦可提高患者的積極性，使患者主動參與有效地完成鍛煉計劃，有助于婦科LS術后肩部疼痛的緩解。

綜上所述，漸進式排氣康復操通過分階段指導患者進行康復運動，對于術后肩部疼痛的緩解有十分積極的臨床效果。