陳 琳

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 惠州 516000

脊髓損傷發(fā)生率隨著我國(guó)建筑業(yè)以及交通業(yè)的迅速發(fā)展而不斷提高，脊髓結(jié)構(gòu)受損會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和植物神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，其中神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，該病以尿不暢或尿潴留為主要癥狀，若未及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致泌尿系并發(fā)癥發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)及時(shí)予以積極的治療和護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，降低死亡率［1］。集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治臨床疾患的方法，有助于改善患者的臨床結(jié)局。本文旨在分析早期集束化康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月在廣東省惠州市第三人民醫(yī)院治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。其中對(duì)照組，男22例，女8例；年齡22～52歲，平均年齡（37.84±7.43）歲。損傷情況：不完全性損傷23例，完全性損傷7 例。致傷原因：高處墜落傷9 例，交通事故傷14 例，砸傷5 例，其他2 例。觀察組，男24 例，女6 例；年齡23～53 歲，平均年齡（37.92±7.49）歲。損傷情況：不完全性損傷21例，完全性損傷9例。致傷原因：高處墜落傷8 例，交通事故傷13 例，砸傷6 例，其他3 例。兩組基本資料相比對(duì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者的臨床癥狀表現(xiàn)均符合臨床關(guān)于脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且已經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）所有患者的病程在4 d 以內(nèi)；（3）所有患者在知情本次研究?jī)?nèi)容的前提下均在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在尿漏、尿道損傷、尿道畸形的患者；（2）存在前列腺疾病、惡性腫瘤的患者；（3）存在重要臟器嚴(yán)重病變的患者；（4）存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神異常的患者；（5）中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：病房?jī)?nèi)每日進(jìn)行清潔消毒，定期開(kāi)窗通風(fēng)；加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)；予以藥物、飲食等方面的健康宣教。出院時(shí)再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間。

觀察組從患者入院第一天開(kāi)始予以早期集束化康復(fù)護(hù)理：（1）基礎(chǔ)干預(yù)：在進(jìn)行沖擊治療、氧療前，將治療的目的、作用告知患者，減輕患者對(duì)治療措施的擔(dān)憂，并耐心地向患者介紹藥物相關(guān)知識(shí)，告知患者遵醫(yī)用藥的益處；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)支持。（2）心理干預(yù)：護(hù)理人員保持親切、溫和的態(tài)度主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，掌握患者的心理特點(diǎn)，并開(kāi)展針對(duì)性的開(kāi)導(dǎo)，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、音樂(lè)療法、放松療法等方式緩解患者的負(fù)面情緒，幫助患者增強(qiáng)治療信心。（3）早期康復(fù)護(hù)理：護(hù)理人員定時(shí)幫助患者翻身、拍背，注意維持脊柱的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、咳痰訓(xùn)練；并進(jìn)行飲食干預(yù)。（4）物理療法：早期予以小劑量超聲波、電刺激、推拿、針灸等物理干預(yù)。（5）飲水計(jì)劃：飲水時(shí)間集中在早晨6:00-20:00，每隔3～4 h 飲水一次；在排尿后1 h 增加飲水1 次，飲水和排尿間隔時(shí)間為1～2 h；三餐平均進(jìn)水量控制在500 ml 左右；20:00 后禁水，并嚴(yán)格控制和記錄含水物質(zhì)的攝入情況。（6）導(dǎo)尿護(hù)理：操作前將間歇導(dǎo)尿的目的、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)詳細(xì)告知患者及其家屬，在患者同意且愿意配合的情況下開(kāi)始進(jìn)行間歇導(dǎo)尿操作。由護(hù)理人員按照無(wú)菌操作原則、導(dǎo)尿規(guī)程使用氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管協(xié)助患者間歇導(dǎo)尿，注意動(dòng)作輕柔、熟練，當(dāng)患者完全不能自主排尿時(shí)，根據(jù)患者的膀胱充盈程度決定導(dǎo)尿間歇時(shí)間；當(dāng)患者開(kāi)始自主排尿時(shí)，則根據(jù)患者的殘余尿量明確導(dǎo)尿間歇時(shí)間和次數(shù)，直至膀胱徹底排空后再將導(dǎo)尿管拔出。（7）排尿日記：叮囑患者通過(guò)排尿日記記錄24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量以及殘余尿量，以此來(lái)評(píng)估患者的膀胱功能。（8）膀胱功能訓(xùn)練：①排尿意識(shí)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在導(dǎo)尿或放尿前5 min，躺在床上幻想自身處于流水潺潺的環(huán)境中，保持全身放松，進(jìn)行排尿意識(shí)訓(xùn)練，之后由陪護(hù)人員或家屬緩慢放尿、導(dǎo)尿，此方法適合應(yīng)用在小便不能自排的患者中。②反射性排尿訓(xùn)練：在導(dǎo)尿前30 min，指導(dǎo)患者臥于床上，對(duì)患者恥骨上區(qū)或大腿上1/3 內(nèi)側(cè)輕輕叩擊，并通過(guò)牽拉陰毛、擠壓陰蒂或刺激肛門(mén)等方法促使膀胱反射性收縮，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿感。③代償性排尿訓(xùn)練：通過(guò)Crede法和Valsalva法使膀胱壓力增加、膀胱排空，適合應(yīng)用在逼尿肌活動(dòng)功能下降、尿道關(guān)閉不全的患者中。④盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，呼氣時(shí)保持放松，吸氣時(shí)保持收縮動(dòng)作5～10 s，一組20次，一日3次。根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過(guò)觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后的膀胱容量、殘余尿量評(píng)價(jià)膀胱功能。（2）采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者干預(yù)前、干預(yù)后的心理狀態(tài)，HAMA量表共14 個(gè)項(xiàng)目，采用5 級(jí)評(píng)分法，HAMA 總分＜7 分表示無(wú)焦慮癥狀，≥7 分提示存在焦慮癥狀，且分值越高越嚴(yán)重；HAMD量表共17個(gè)項(xiàng)目，總分＜7分表示無(wú)抑郁癥狀，反之抑郁程度越嚴(yán)重，分值越高。（3）應(yīng)用生活質(zhì)量量表（QLS）對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共5 個(gè)維度，每一個(gè)維度總分均為100分，以分值高為優(yōu)勢(shì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)t 檢驗(yàn)以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 膀胱功能

兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者干預(yù)前的膀胱功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的膀胱功能明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組膀胱功能比較（） （）

表1 兩組膀胱功能比較（） （）

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t P膀胱容量（ml）干預(yù)前200.15±17.20 200.24±17.12 0.020 0.984干預(yù)后297.62±18.47 430.56±19.24 27.301 0.001殘余尿量（ml）干預(yù)前183.32±12.90 183.45±12.81 0.039 0.969干預(yù)后110.56±12.02 71.60±10.05 13.62 0.001

2.2 心理狀態(tài)

干預(yù)前，對(duì)比兩組患者的心理狀態(tài)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后的心理狀態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較（） 分

表2 兩組心理狀態(tài)比較（） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t P HAMA評(píng)分干預(yù)前14.65±2.18 14.70±2.24 0.088 0.931干預(yù)后8.10±1.37 6.11±0.79 6.892 0.001 HAMD評(píng)分干預(yù)前13.76±2.43 13.82±2.47 0.095 0.925干預(yù)后8.01±1.50 6.00±0.81 6.458 0.001

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分

兩組患者干預(yù)前的生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分明顯較對(duì)照組更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分（） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t P身體功能干預(yù)前60.34±4.48 60.41±4.43 0.061 0.952干預(yù)后70.25±6.74 83.56±9.58 6.224 0.001角色功能干預(yù)前56.52±7.16 56.59±7.20 0.038 0.97干預(yù)后66.94±9.08 81.84±9.54 6.197 0.001心理功能干預(yù)前59.22±8.17 59.28±8.24 0.028 0.978干預(yù)后67.35±10.26 80.96±11.58 4.818 0.001認(rèn)知功能干預(yù)前61.34±7.52 61.40±7.62 0.031 0.976干預(yù)后67.85±8.49 79.74±10.23 4.899 0.001社會(huì)功能干預(yù)前53.55±8.52 53.60±8.49 0.023 0.982干預(yù)后69.81±10.63 80.11±7.37 4.361 0.001

3 討論

脊髓損傷是常見(jiàn)的脊柱外科疾病，由于脊髓結(jié)構(gòu)被破壞，會(huì)導(dǎo)致四肢運(yùn)動(dòng)功能、排尿排便功能等出現(xiàn)障礙［2］。神經(jīng)源性膀胱是臨床常見(jiàn)的脊髓損傷后遺癥，以尿潴留、排尿功能障礙為主要表現(xiàn)，會(huì)對(duì)患者的身心健康、日常生活產(chǎn)生不利影響。為促進(jìn)患者早期康復(fù)，積極的護(hù)理干預(yù)十分重要［3］。

在本次研究中為該病患者實(shí)施早期集束化康復(fù)護(hù)理取得了較好的效果，觀察組患者干預(yù)后的膀胱容量增加，殘余尿量減少，充分說(shuō)明了早期集束化康復(fù)護(hù)理可改善患者的膀胱功能，原因在于，通過(guò)基礎(chǔ)干預(yù)有助于藥物療效的充分發(fā)揮；早期康復(fù)護(hù)理、物理療法、膀胱功能訓(xùn)練可對(duì)膀胱收縮功能進(jìn)行刺激［4］，誘發(fā)膀胱反射性收縮，有助于患者排尿功能的改善及膀胱功能的恢復(fù)［5］。飲水計(jì)劃通過(guò)定時(shí)定量飲水可使膀胱壓力增加，促使周圍神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)排尿感，恢復(fù)自主排尿；間歇導(dǎo)尿可間歇性擴(kuò)張膀胱，避免膀胱過(guò)度充盈，可使殘余尿量規(guī)律排出，有避免出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染；排尿日記能夠顯示患者排尿情況和尿失禁情況，有助于臨床調(diào)整干預(yù)方法。觀察組患者干預(yù)后的HAMA評(píng)分、HAMD 評(píng)分顯著下降，提示早期集束化康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者負(fù)面情緒的改善，分析原因在于，該護(hù)理模式通過(guò)針對(duì)性的心理疏導(dǎo)能夠消除患者的心理障礙［6］，促使患者身心放松，可減少患者負(fù)面情緒對(duì)康復(fù)依從性的影響［7］；良好的心理狀態(tài)以及膀胱功能的恢復(fù)有助于患者盡快出院［8］，回歸到家庭和社會(huì)，因此觀察組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分更高。

綜上所述，早期集束化康復(fù)護(hù)理對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者心理狀態(tài)、膀胱功能、生活質(zhì)量的改善具有顯著的促進(jìn)作用。