魏 琦 ， 謝光平 ， 謝富強

(1. 瑞派-深圳影像中心 ， 廣東 深圳 518001 ； 2. 瑞派-深圳佰佳布吉院 ， 廣東 深圳 518100 ； 3. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

食道裂孔位于橫膈上、兩側(cè)膈腳之間，食道從該孔穿過橫膈。食道裂孔疝指的是腹腔器官或結(jié)構(gòu)穿過食道裂孔進入縱膈。犬食道裂孔疝共分為4個類型，Ⅰ型為滑動性食道裂孔疝，Ⅱ型為食道旁疝，Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型并發(fā)，Ⅳ型為胃-食道套疊。食道裂孔疝好發(fā)品種包括沙皮犬、英國斗牛犬、法國斗牛犬和松獅犬，其臨床癥狀主要與返流和繼發(fā)性的吸入性肺炎相關(guān)。食道裂孔疝主要通過影像學(xué)診斷。本文介紹的病例為通過X線和CT聯(lián)合診斷后確診為食道裂孔疝Ⅲ型(滑動性食道裂孔疝及食道旁疝)，最后通過手術(shù)治療(疝孔縮小術(shù)、食道固定術(shù)和左側(cè)胃固定術(shù))痊愈?，F(xiàn)報告如下。

1 基本情況

1.1 病例基本信息 蝴蝶犬串,3.2歲，雄性未去勢。

1.2 病史 慢性嘔吐約2個月，時好時壞。2個月前開始出現(xiàn)嘔吐和咳嗽，有時吃完馬上就吐；嘔吐物有時是未消化的食物，有時是白色泡沫；換過犬糧，但沒有作用；精神良好，食欲正常，大小便正常；驅(qū)蟲免疫齊全。按照常規(guī)胃腸炎治療半個月，效果不明顯。

1.3 體格檢查 體表淋巴結(jié)(包括雙側(cè)下頜淋巴結(jié)、肩前淋巴結(jié)和腘淋巴結(jié))未見增大?？谇火つゎ伾矍覞駶櫋Ｃ氀茉俪溆瘯r間(CRT)<1.5 s，正常。誘咳陰性；心肺聽診未見異常；腹部觸診未見異常。

1.4 鑒別診斷 巨食道癥、食道裂孔疝、肺炎、不完全腸梗阻、胰腺炎、胃腸炎、肝臟疾病、腎臟疾病等。

1.5 診斷計劃 實驗室診斷(傳染病、全血細胞計數(shù)、血清生化和C-反應(yīng)蛋白)和影像學(xué)檢查(X線檢查和CT檢查)。

2 診斷

2.1 實驗室檢查

2.1.1 傳染病試紙板抗原檢查 犬瘟熱病毒(CDV)陰性、犬細小病毒(CPV)陰性、犬冠狀病毒(CCV)陰性。

2.1.2 全血細胞計數(shù)(CBC)檢查 CBC檢查各項指標均在正常范圍，且紅細胞、白細胞及血小板形態(tài)均未見明顯異常。

2.1.3 C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢查 CRP：38.80 mg/L(正常范圍：<10 mg/L)，提示輕中度炎癥。

2.1.4 血清生化檢查 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT=295 U/L，正常范圍:10～125 U/L)輕度升高,提示可能存在肝臟損傷或肌肉疾病；肌酐(CREA=0.4 mg/dL,正常范圍:0.5～1.8 mg/dL)輕度降低，臨床意義不大。除ALT和CREA以外，其他生化指標均在正常范圍。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 X線檢查 結(jié)果見圖1。X線檢查結(jié)果顯示：患犬氣管下壓；胸段食道擴張積氣；側(cè)位椎膈三角區(qū)可見軟組織密度團塊，其內(nèi)部可見氣體密度，正位在心尖尾側(cè)同樣可見該團塊；正位左側(cè)橫膈不完整，正側(cè)位均懷疑胃軸前移；心肺未見明顯異常。結(jié)果提示：(1)胸段食道全段擴張積氣；(2)懷疑食道裂孔疝、橫膈疝或肺大皰，建議進行CT檢查。

2.2.2 CT檢查 結(jié)果見中插彩版圖2。CT檢查提示：(1)食道裂孔疝Ⅲ型(滑動性食道裂孔疝及食道旁疝)；(2)肺部未見明顯異常。

2.3 診斷結(jié)果 犬常見傳染病已排除，結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查，患犬確診為食道裂孔疝Ⅲ型(滑動性食道裂孔疝及食道旁疝)，并存在中度炎癥，可能來源由于食道。ALT的升高可能來源于食道、胃或橫膈的損傷。整體來說，患犬體況良好。

圖1 患犬胸部側(cè)位(左)和正位(右)X線片

3 治療與預(yù)后

3.1 治療 患犬整體體況良好，且之前的保守治療(藥物治療)無效，于是決定擇期手術(shù)。手術(shù)流程(見中插彩版圖3)：腹部前腹側(cè)正中切口(從劍突至臍孔)，將肝臟左葉向右牽引，暴露食道裂孔。復(fù)位食道裂孔疝并使用不可吸收線結(jié)節(jié)縫合以減小食道裂孔的大小，接著將食道縫合到橫膈上(食道固定術(shù))，最后將胃底與左側(cè)腹壁固定(左側(cè)胃固定術(shù))。常規(guī)關(guān)腹。

術(shù)后給予常規(guī)輸液治療、預(yù)防性抗生素(阿莫西林克拉維酸鉀)及食道炎的治療(奧美拉唑及硫糖鋁)。

3.2 轉(zhuǎn)歸 患犬術(shù)后3～4 d內(nèi)偶見咳嗽和嘔吐，給予對癥治療；術(shù)后1周出院，之后再無癥狀。

4 討論

食道裂孔位于橫膈上、兩側(cè)膈腳之間，其周圍的肌肉較橫膈其余部分稍厚。食道從該孔穿過橫膈[1]。

食道裂孔疝指的是腹腔器官或結(jié)構(gòu)穿過食道裂孔進入縱膈。犬食道裂孔疝共分為4個類型[2]。Ⅰ型指的是腹部的食道和部分的胃向頭側(cè)移位并穿過食道裂孔，使得胃-食道結(jié)合處進入胸腔，即滑動性食道裂孔疝。此類為犬最常見的裂孔疝；Ⅱ型為食道旁疝，指食道后括約肌仍位于食道裂孔處，而部分胃從其旁邊疝入縱膈內(nèi)；Ⅲ型同時具有Ⅰ型和Ⅱ型的特點，即滑動性食道裂孔疝和食道旁疝同時發(fā)生；Ⅳ型為胃-食道結(jié)合處位置正常，胃部分進入食道腔內(nèi)，即胃-食道套疊。

食道裂孔疝分為先天性和獲得性2種。前者是因為食道裂孔或膈-食道韌帶發(fā)育異常引起的，好發(fā)品種包括沙皮犬、英國斗牛犬、法國斗牛犬和松獅犬，通常1歲前就有癥狀。后者主要繼發(fā)于橫膈修補、創(chuàng)傷、食道疾病、上呼吸道疾病以及神經(jīng)肌肉疾病[3]。人醫(yī)廣泛接受的理論認為，獲得性食道裂孔疝的發(fā)生是由于腹腔壓力異常升高后引起胸-腹腔壓力梯度升高，從而導(dǎo)致胃-食道結(jié)合處穿過正常的食道裂孔進入胸腔。另外，上呼吸道梗阻時，吸氣時胸內(nèi)壓降低，也可能會導(dǎo)致食道返流和疝的形成[4]。

食道裂孔疝的主要癥狀為返流，并繼發(fā)吸入性肺炎[2]。其他癥狀包括：嘔吐、流涎、吞咽困難、呼吸窘迫、吐血厭食和體重下降。部分患病動物無癥狀。

食道裂孔疝主要通過影像學(xué)診斷[5]。在胸部X線平片中，通常在胸腔尾背側(cè)(靠近食道裂孔處)可見一個軟組織團塊。團塊內(nèi)部可能存在氣體，這些氣體有助于識別疝出的胃。由于滑動性食道裂孔疝是間歇性的，尤其是貓，所以需要多拍幾張X線片。其他征象還包括不同程度的食道擴張和肺炎。食道造影可以顯示出胃-食道結(jié)合處和胃折，有時甚至可見狹窄處。透視由于是動態(tài)的，因此可以發(fā)現(xiàn)遠端食道蠕動下降(排空延遲)或胃食道返流。在透視檢查時，給予腹部一定的按壓，有助于疝的識別。使用食道窺鏡檢查除了可以確認裂孔疝以外，還能評估食道炎、胃返流和食道狹窄[6]。而CT檢查能夠更清晰的觀察胸腔后段情況，可以更好的識別出裂孔疝的類型[7]。對于間歇性的裂孔疝，可能需要同時借助多種影像學(xué)診斷方式。在診斷食道裂孔疝時，容易將腹膜-心包疝及創(chuàng)傷性橫膈疝與其混淆。三者區(qū)別的要點在于食道裂孔疝累及的是后縱膈背側(cè)，不涉及心包；腹膜-心包疝累及的是后縱膈的腹側(cè)，同時心影增大；而創(chuàng)傷性橫膈疝雖然也是出現(xiàn)在胸腔后腹側(cè)，但其不在縱膈內(nèi)(左側(cè)或右側(cè))。

該病例犬是蝴蝶串，不是該病的好發(fā)品種，相對少見。病史中的慢性嘔吐很有可能是返流(返流一般不會伴有劇烈的腹部運動)，只是畜主無法區(qū)別而已。經(jīng)X線檢查后懷疑食道裂孔疝后，進一步通過CT檢查確診為滑動性食道裂孔疝和食道旁疝，即Ⅲ型食道裂孔疝。同時CT檢查也顯示，目前并沒有出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性吸入性肺炎，說明之前的對癥治療起到一定的作用。以上體現(xiàn)了對于食道裂孔疝的診斷，CT檢查的優(yōu)越性。手術(shù)的難點在于術(shù)部較深，術(shù)野必須充分暴露，以便深部打結(jié)。另外由于橫膈不完整，因此術(shù)前應(yīng)提前準備好呼吸機，以備術(shù)中氣胸的出現(xiàn)。因為患犬術(shù)前并沒出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，因此經(jīng)手術(shù)治療及后續(xù)的藥物治療1周后，患犬完全康復(fù)(預(yù)后良好)。

食道裂孔疝多數(shù)為先天性，最常見于沙皮犬和斗牛犬(英斗和法斗)?；疾游锿鶗霈F(xiàn)返流和食道炎。食道裂孔疝主要依靠影像學(xué)診斷，疝可能是間歇性出現(xiàn)，單次X線片不一定能捕捉到，需要多種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷。手術(shù)治療通常適合于年輕有癥狀的犬，而對于年邁的動物，通常藥物治療是最佳選擇。手術(shù)方案包括疝孔縮小術(shù)、食道固定術(shù)和左側(cè)胃固定術(shù)。術(shù)后初期應(yīng)該治療食道炎，該病術(shù)后通常預(yù)后良好[8]。