田 萌 ， 熊晨昱 ， 湯小朋

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

手術(shù)過程中輔助使用外周神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉技術(shù)有助于提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，并能夠有效提高蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后疼痛評分和減輕應(yīng)激反應(yīng)。本試驗選用6只健康成年犬，對比硬膜外麻醉和股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯在犬后肢神經(jīng)阻滯中的效果，為臨床推廣提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試驗動物 選擇6只年齡1～6歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的成年雜種犬，體重(6.93±1.24) kg。6只犬在試驗前意識水平均正常，無全身性疾病和神經(jīng)學(xué)疾病，無用藥史。所有犬均在同一條件下飼養(yǎng)1周 后進(jìn)行試驗，每組試驗結(jié)束后間隔7 d再次進(jìn)行下組試驗。

1.2 試驗設(shè)備及藥品 0.5%鹽酸布比卡因，上海禾豐制藥有限公司；丙泊酚注射液，西安力邦制藥有限公司；鹽酸右美托咪定注射液、鹽酸阿替美唑注射液，均為芬蘭奧立安制藥廠；脊髓穿刺針、外周神經(jīng)叢刺激器、外周神經(jīng)叢刺激針(D型)，均為德國貝朗醫(yī)療有限公司；超聲設(shè)備、MyLab Five,均為意大利百勝公司；血壓測量設(shè)備、Patient Animal監(jiān)護(hù)儀、Zip. 200-944，均為韓國Votem公司。

1.3 試驗方法 本試驗采用硬膜外麻醉(EPI)和股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯(FSB)法，各分為：盲探硬膜外麻醉(EPIB)組，經(jīng)腰薦部硬膜外穿刺后注射0.5%布比卡因0.2 mL/(kg·bw) ；神經(jīng)刺激器引導(dǎo)硬膜外麻醉(EPIS)組，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下經(jīng)腰薦部硬膜外穿刺后注射0.5%布比卡因0.2 mL/(kg·bw)；盲探股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯(FSBB)組，依據(jù)解剖學(xué)定位阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)；神經(jīng)刺激器引導(dǎo)股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯(FSBS)組在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)；超聲引導(dǎo)股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯(FSBUS)組，聯(lián)合使用超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。FSB各組均使用總劑量為0.2 mL/(kg·bw)的0.5%布比卡因，每處神經(jīng)周圍分別注射0.5%布比卡因0.1 mL/(kg·bw)[1]。

試驗時，犬腰薦結(jié)合部周圍皮膚以及腰薦部至膝關(guān)節(jié)外側(cè)，后腹部至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚剃毛。每次操作前均測量心率、呼吸、體溫、血壓，并進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評分作為基礎(chǔ)值，隨后靜脈推注右美托咪定3 μg/(kg·bw)， 丙泊酚3～5 mg/(kg·bw)至起效后，進(jìn)行局部麻醉操作。各組操作結(jié)束后立即靜脈推注阿替美唑30 μg/(kg·bw)，逆轉(zhuǎn)右美托咪定效果。以阿替美唑注射5 min后為起始時間，在0、5、10、20、30、45、60 min和90 min、2、3 h和4 h，之后每隔2 h測量并記錄犬的心率、呼吸、體溫、血壓，直至8 h。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 通過神經(jīng)學(xué)檢查確認(rèn)犬神經(jīng)反射情況。評估犬的行走姿勢，用止血鉗鉗夾后肢神經(jīng)支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域，評估運動功能和感覺功能，記錄評分值，直至神經(jīng)反射及行走姿勢恢復(fù)正常。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 神經(jīng)學(xué)檢查評分標(biāo)準(zhǔn)[2]

以最后一次局部麻醉操作結(jié)束后至評分首次≤ 2分的間隔時間為阻滯起效時間；以首次出現(xiàn)運動或感覺神經(jīng)阻滯至評分=3分的間隔時間為阻滯持續(xù)時間，記錄各組的起效時間和持續(xù)時間。各分組中，當(dāng)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域任意一點的感覺評分≤2分時，視為產(chǎn)生阻滯，其中股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的感覺評分均≤2分時，視為完全阻滯，僅有1條神經(jīng)的感覺評分≤2分時為部分阻滯。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺評分=1分時，視為阻滯成功，各部位在阻滯后1 h內(nèi)的評分=3分則視為阻滯失敗。計算各組不同皮膚區(qū)域的起效時間、持續(xù)時間、阻滯成功率和各組總體起效時間、持續(xù)時間和成功率。操作結(jié)束后觀察犬是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷、尿潴留等并發(fā)癥。

各組心率、呼吸、體溫、血壓均以注藥前的基礎(chǔ)值為對照組，EPI各組以注藥前評分為對照組，F(xiàn)SB組以對側(cè)肢為對照組。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 心率、呼吸、體溫、血壓 各組生理指標(biāo)與基礎(chǔ)值之間的差異均不顯著(P>0.05)。各組生理指標(biāo)之間差異不顯著(P>0.05)。

2.2 操作時間 EPIB組、EPIS組和FSBB組的總操作時間無顯著差異(P>0.05)，F(xiàn)SBS組及FSBUS組的操作時間與其他各組間均存在顯著差異(P<0.05)。FSBS組(10.50±8.01)min和FSBUS組(22.33±6.15)min的操作時間顯著高于其他組(P<0.05)。各組操作時間見表2。

表2 各組總操作時間

2.3 阻滯效果 在EPI中，EPIB組成功率低于EPIS組成功率，兩者間無顯著差異(P>0.05)；在FSB中，成功率FSBS組>FSBUS組>FSBB組，F(xiàn)SBS組與FSBUS組的成功率間無顯著差異(P>0.05)；FSBB組的成功率為0，視為操作失敗。各組完全阻滯成功率見表3。

表3 各組完全阻滯成功率

2.4 持續(xù)時間

2.4.1 阻滯持續(xù)時間 FSBB組僅有1次阻滯起效，因此未計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)中。各組的感覺阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P>0.05)，持續(xù)時間的中位數(shù)范圍為240～360 min。各組的運動阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P>0.05)，持續(xù)時間的中位數(shù)范圍為300～360 min。

2.4.2 阻滯成功持續(xù)時間 FSBB組、FSBS組的股外側(cè)和股內(nèi)側(cè)皮片以及FSBUS組的股外側(cè)皮片區(qū)域均未產(chǎn)生完全阻滯，未計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)中。

EPIB組和EPIS組的股外側(cè)皮片阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P=0.870)；EPIB組、EPIS組、FSBUS組間股內(nèi)側(cè)皮片阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P>0.05)，持續(xù)時間的中位數(shù)為210 min；各組膝關(guān)節(jié)外側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、跖骨掌側(cè)皮片的阻滯持續(xù)時間均無顯著差異(P>0.05)，持續(xù)時間的中位數(shù)范圍分別為175～240 min、180～285 min和102.5～282.5 min；各組跖骨背側(cè)皮片阻滯持續(xù)時間存在顯著差異(P=0.033)，持續(xù)時間的中位數(shù)范圍為45～240 min。

2.5 并發(fā)癥 EPIB和EPIS組均出現(xiàn)左、右后肢阻滯不均(5/12)，其中1例出現(xiàn)完全單側(cè)阻滯(1/12)。FSBS組和FSBUS組各出現(xiàn)1例穿刺處血腫，此外未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。各組試驗后均未見神經(jīng)損傷、尿潴留等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 心率、呼吸、體溫和血壓 許多研究都對比了硬膜外麻醉和股神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯在犬膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果。結(jié)果表明，采用不同方法時，犬的生理指標(biāo)在術(shù)中及術(shù)后均無顯著差異[3-6]。本試驗結(jié)果與該結(jié)果基本相符。

3.2 操作時間、阻滯效果和成功率 人醫(yī)研究中顯示，雖然FSB的操作時間要稍長于脊髓麻醉的時間，但2組患者在手術(shù)室內(nèi)停留的總時間相同?？梢哉J(rèn)為FSB時間較長的原因是該技術(shù)需要進(jìn)行2次阻滯。雖然在操作時間上存在差異，但它的臨床相關(guān)性有限[7]。本試驗中，超聲阻滯的時間顯著更長，這可能與神經(jīng)超聲在國內(nèi)臨床的應(yīng)用還很少，操作水平不足有關(guān)。FSBS組和FSBUS組的總操作時間顯著高于其他組(P<0.05)。EPIB組和EPIS組在操作時間上沒有差異，2組操作時間顯著短于FSBS組和FSBUS組。需要注意的是，盡管FSBB組的操作時間最短(2.00±0.00)min，但它的成功率也最低(16.7%產(chǎn)生阻滯；完全阻滯成功率為0)，因此操作時間短并沒有實際意義。

3.3 起效時間和持續(xù)時間 各組運動阻滯和感覺阻滯的中位數(shù)起效時間≤10 min，最長起效時間為13 min，起效時間間無顯著差異(P>0.05)，與布比卡因的起效時間(5～15 min)相符[8]。達(dá)到完全阻滯的中位數(shù)起效時間無顯著差異(P>0.05)，各組的感覺阻滯及運動阻滯持續(xù)時間無顯著差異(P>0.05)，阻滯效果持續(xù)時間的中位數(shù)范圍240～360 min。 在本試驗中，EPI的中位數(shù)持續(xù)時間為360 min， 與文獻(xiàn)相符[9]，而FSB的中位數(shù)持續(xù)時間與之相同，兩者無顯著差異。FSB產(chǎn)生完全阻滯的最短中位數(shù)持續(xù)時間僅為45 min，但最長時間可達(dá)到285 min，該時間可以滿足大部分骨科手術(shù)的要求。

3.4 并發(fā)癥 所有EPI操作共出現(xiàn)5例左、右后肢阻滯不均(5/12)，其中1例出現(xiàn)完全單側(cè)阻滯(1/12)。出現(xiàn)這種情況的原因可能與藥物在硬膜外腔中的分布有關(guān)[10]。穿刺針插入中線時發(fā)生傾斜也可能是原因之一[11]。

在整個操作中，F(xiàn)SBS組和FSBUS組各出現(xiàn)1例穿刺處血腫(分別為1/6)。根據(jù)解剖位置，在股三角處阻滯股神經(jīng)時可能會刺穿股動、靜脈[12-14]。在本試驗中，所有犬均未出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)并發(fā)癥。有報道稱在針對犬外周神經(jīng)阻滯的一項研究中，患犬均未出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)并發(fā)癥(0/256)[13]。但是，阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)損傷的比例還需要更多研究去進(jìn)一步證實。