羅濤 冼小立 劉俊峰 葉樹強 黎孟遠 葉鏡周

肱骨近端骨折發(fā)病率占全身骨折的4%～6%［1］。肱骨近端骨折采取保守或手術治療取決于患者的骨折移位情況、年齡及手術風險評估等。目前常用的分型是Neer 分型,但其也沒有較好的內(nèi)部和觀察者間一致性［2］。對于NeerI 型骨折患者通常采取保守治療,Ⅳ型骨折患者多采用手術治療,而對于Ⅱ、Ⅲ型骨折患者臨床還未形成統(tǒng)一的標準［3］。作者回顧性分析2016 年12 月～2018 年12 月收治的老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者,采取手法整復聯(lián)合夾板外固定及手術兩種治療方法,比較其療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2018 年12 月本院收治的40 例老年Neer Ⅲ型(即三部分骨折)肱骨近端骨折患者作為研究對象,其中男16 例,女24 例；年齡60～87 歲,平均年齡67.6 歲；受傷后至就診時間為2 h～3 d,平均受傷后至就診時間為11 h。按照治療方式不同將患者分為A 組(18 例)與B 組(22 例)。

1.2 治療方法 患者入院后,行常規(guī)檢査,以確定符合研究標準。A 組采取手法整復聯(lián)合夾板外固定治療?；颊呷⊙雠P位,一助手雙手固定肩部近端,保持肩關節(jié)相對穩(wěn)定,患者屈肘90°,前臂旋后或中立位,另一助手雙手握肘部及上臂遠端,兩者沿肱骨方向做對抗牽引,以矯正重疊移位,術者站在患者背側(cè),根據(jù)肩關節(jié)X 線及CT 情況確認骨折移位情況后,開始復位,復位時采用中醫(yī)摸端提按等手法將骨折側(cè)方及前后移位糾正,此時助手己將重疊的骨段拉開,且維持適當牽引,接著在骨折部的前、外側(cè)各放置一個手墊,防止再度移位及前外成角,然后按先后次序放置小夾板進行繃帶縛扎固定,小夾板應超肩關節(jié)作8 字交叉縛扎,包扎完畢,將患肢用前臂吊帶懸吊于胸前。手法復位后即予復査片,骨折復位至少達到良好。骨折復位和固定好后,懸吊狀態(tài)下可即刻開始握拳伸指、肘腕關節(jié)屈伸鍛煉。3～4 周后可作肩關節(jié)上舉,輕度外展,內(nèi)外旋轉(zhuǎn)鍛煉。固定4～6 周后,視骨折愈合情況可拆除夾板。骨折愈合后,可作肩、肘關節(jié)綜合活動及力量訓練。

B 組采取手術切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)合患者情況,采取臂叢麻醉或者全身麻醉(全麻),患者取沙灘椅位,取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路,于經(jīng)典三角肌與胸大肌間隙進入,暴露骨折處,復位并臨時固定骨折,同時以結(jié)節(jié)間溝為標志,選取合適長度肱骨近端解剖型鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè),鋼板與結(jié)節(jié)間溝平行,鋼板上緣位于大結(jié)節(jié)頂點下約0.5 cm。置硅膠管引流24～48 h。術后患肢常規(guī)前臂吊帶懸吊約4 周,常規(guī)應用抗生素3～4 d,切口每天換藥。術后當天即可指導患者行指間關節(jié)屈伸等功能鍛煉,術后2 周內(nèi)可在懸吊患肢的前提下行上肢“鐘擺運動”,術后4 周內(nèi)以肩關節(jié)被動活動為主。術后6 周可指導患者主動活動肩關節(jié),復查見骨痂生長的可行初步的患肩力量鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組患者術后均隨訪6～18 個月,平均隨訪時間為13.5 個月。比較兩組患者住院費用、術后肩關節(jié)活動度、術后6 個月肩關節(jié)功能恢復情況、骨折愈合時間。肩關節(jié)活動主要包括外展、后伸、前屈、內(nèi)旋、外旋。采用Constant 肩關節(jié)評分系統(tǒng)對患者的肩關節(jié)功能恢復情況進行評估,評分越高越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A 組住院費用明顯低于B 組,術后6 個月Constant評分明顯高于B 組,骨折愈合時間短于B 組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A 組患者術后肩關節(jié)外展、內(nèi)旋活動度均大于B 組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后肩關節(jié)后伸、前屈、外旋活動度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1,表2。

表1 兩組患者住院費用、術后6 個月Constant 評分、骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者住院費用、術后6 個月Constant 評分、骨折愈合時間比較(±s)

注：與B 組比較,aP<0.05

表2 兩組患者術后肩關節(jié)活動度比較(±s,°)

表2 兩組患者術后肩關節(jié)活動度比較(±s,°)

注：與B 組比較,aP<0.05

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一,治療原則為盡可能復位理想,確保骨折端穩(wěn)定,保持肱骨頭血供,早期功能鍛煉［4］。關于老年Neer Ⅲ型骨折的治療,治療方式不一,Lungershausen 等［5］的研究發(fā)現(xiàn)手術切開鎖定鋼板治療肱骨近端Neerv Ⅲ型骨折具有明顯優(yōu)勢。而Thyagarajan［6］等應用鎖定鋼板治療不同年齡肱骨近端骨折29 例,發(fā)現(xiàn)患者年齡越高效果越差。付高峰［7］報道了30 例Neer Ⅲ型老年肱骨近端骨折患者采用中醫(yī)手法整復聯(lián)合小夾板外固定復位效果好,更利于肱骨近端Neer Ⅲ型骨折端的修復。

本臨床研究通過手法整復聯(lián)合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折的臨床觀察,并和手術切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療相比較,分析結(jié)果,總結(jié)出：手法整復聯(lián)合夾板外固定治療老年NeerⅢ型肱骨近端骨折,費用低,骨折愈合時間短,能提高肩關節(jié)活動度,促進患者肩關節(jié)功能恢復,療效確切。作者認為手法整復聯(lián)合夾板外固定治療肱骨近端骨折大部分患者可以達到功能復位,且固定相對牢靠,而手術往往創(chuàng)傷較大,術后易出現(xiàn)組織粘連、關節(jié)僵硬,嚴重者甚至并發(fā)肱骨頭缺血壞死,遠期療效并不具有優(yōu)勢。夾板外固定同樣可以早期進行功能鍛煉,中醫(yī)治療強調(diào)動靜結(jié)合,讓患者發(fā)揮主觀能動性,配合醫(yī)生早日行功能鍛煉,這樣可以最大限度地預防肩關節(jié)周圍組織粘連,改善肩關節(jié)功能。而手術治療雖然有優(yōu)良的復位效果,且保證了堅強的內(nèi)固定,但這卻是以廣泛的軟組織破壞及骨膜剝離、血運的受損為代價的,破壞了肢體本身的內(nèi)在固定力,降低或損傷了骨折部的自然修復能力,間接影響了骨折愈合。老年肱骨近端骨折患者,往往伴有全身骨質(zhì)疏松癥,同時多患有高血壓、糖尿病等內(nèi)科雜病,屬于肝腎虧虛、氣血不足之證。此類患者年老體弱,肝腎虧虛,氣血虛弱,加之手術存在一定的失血,骨折復位時對骨膜的玻璃及周圍血運的損傷,這都間接影響了骨折愈合。

綜上所述,手法整復聯(lián)合夾板外固定治療老年Neer Ⅲ型肱骨近端骨折效果確切、滿意,能提高患者生活質(zhì)量,具有較高的臨床應用價值。

4 附病例報告

4.1 病例1 患者,男,年齡69 歲,左側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手法整復聯(lián)合夾板外固定治療。傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個月肩關節(jié)功能,見圖1。

圖1 傷前、傷后5 周X 線及傷后6 個月肩關節(jié)功能

4.2 病例2 患者,女,年齡67 歲,右側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行手術切開復位肱骨近端解剖型鎖定鋼板治療。術前、術后X 線及傷后6 個月肩關節(jié)功能,見圖2。

圖2 術前、術后X 線及傷后6 個月肩關節(jié)功能