葉玉芳 潘寶根 張淑倩 劉蓉輝 李寶山 暴云峰 邢梅

聽(tīng)骨鏈因結(jié)構(gòu)細(xì)微，在多層螺旋CT問(wèn)世以前，無(wú)法清晰顯示，一直是影像診斷的一個(gè)難題，多層螺旋CT因其掃描層面薄，各向同性較好，應(yīng)用骨處理掃描，單側(cè)中耳為中心分別對(duì)兩側(cè)顳骨行小視野重建，并且后處理功能強(qiáng)大，特別是容積再現(xiàn)技術(shù)及最大密度投影技術(shù)的應(yīng)用，顯著提高了正常聽(tīng)骨鏈和病灶的顯示，較常規(guī)CT有著明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]，并且對(duì)于錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)的顯示亦有很好的效果，因而對(duì)聽(tīng)骨鏈畸形及炎癥、外傷所致的聽(tīng)小骨病變?cè)\斷有了很明確的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1月至2019年1月對(duì)臨床診斷傳導(dǎo)性耳聾的患者均行顳骨容積掃描，從中選擇70例存在病變的聽(tīng)小骨進(jìn)行分析。其中男38例，女32例；年齡3個(gè)月～72歲，平均年齡(34.5±8.1)歲。

1.2 檢查方法及三維重建技術(shù) 將0.625 mm層厚、重疊0.3 mm骨算法掃描數(shù)據(jù)，窗寬設(shè)置為2 000 Hu，窗位設(shè)置為400 Hu，分別以雙側(cè)中耳鼓室為中心，9.6 cm FOV行靶重建，具體的方法是將興趣點(diǎn)置于一側(cè)中耳鼓室中心的位置，按照該興趣點(diǎn)所標(biāo)示的數(shù)值為中心做相應(yīng)調(diào)整，分別得到單側(cè)的顳骨圖像，將所得數(shù)據(jù)傳至3D工作站，再利用后處理中的容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)重建聽(tīng)骨鏈，重建時(shí)需選擇合適的閾值，一般選擇為-300～200，對(duì)于鼓室清潔的聽(tīng)骨鏈可選擇閾值-300～0，對(duì)于鼓室內(nèi)有膽脂瘤或積血積液時(shí)，如需將聽(tīng)小骨邊緣銳化，則需選擇較高的閾值-100～200，另外還要選擇合適的重建曲線，才能得到清晰直觀的三維立體影像。再以MIP從橫、冠、矢狀位重建各個(gè)聽(tīng)小骨，從不同角度觀察，并與MIP、多平面重建(MPR)圖像相結(jié)合觀察更佳。

2 結(jié)果

2.1 聽(tīng)骨鏈病變?cè)?70例聽(tīng)骨鏈病變中，先天發(fā)育畸形所致40例，占57.1%；中耳膽脂瘤破壞所致21例，占30%；外傷所致9例，占12.9%。VRT、MIP和MPR三種后處理方法對(duì)上述病變均能成功顯示病變部位及病變類型。

2.2 聽(tīng)骨鏈畸形 40例聽(tīng)骨鏈畸形中，雙側(cè)25例，單側(cè)15例，合并外耳道骨性閉鎖并鼓室狹小者18例28耳，另22例37耳外耳道無(wú)狹窄及閉鎖，鼓室未見(jiàn)狹小。其中單純錘骨畸形4例8耳，表現(xiàn)為錘骨頭變扁2例4耳；錘骨柄短小并與鼓室壁粘連1例2耳；錘骨柄缺失1例2耳。單純砧骨畸形2例4耳，表現(xiàn)為砧骨體肥大，砧骨長(zhǎng)短腳變短小。單純鐙骨畸形3例5耳，表現(xiàn)為鐙骨弓缺失、鐙骨僅為單腳1例2耳；鐙骨缺失2例3耳。錘、砧骨畸形7例12耳，其中錘骨柄與砧骨長(zhǎng)腳平行關(guān)系消失，二者遠(yuǎn)端幾近融合或呈“O”型2例4耳；錘骨柄缺失，砧骨體肥大，砧骨長(zhǎng)短腳較短且角度增大1例1耳；錘骨頭、錘骨頸變扁，錘骨柄短小變形或缺失，砧骨長(zhǎng)腳略短，砧骨長(zhǎng)短腳間夾角增大，錘骨柄與砧骨長(zhǎng)腳間平行關(guān)節(jié)消失并略有分離3例6耳；另有1例1耳表現(xiàn)為錘骨頭及砧骨體變扁，砧骨長(zhǎng)短腳短粗且?jiàn)A角變小，為銳角。砧、鐙骨畸形13例19耳，砧骨體肥大或正常，砧骨長(zhǎng)腳及鐙骨缺失6例10耳；砧骨長(zhǎng)腳較短，鐙骨形態(tài)正常，但砧鐙關(guān)節(jié)不連5例6耳(圖1a～1d)；砧骨與鐙骨間夾角明顯開(kāi)大，約達(dá)180度1例1耳；砧骨長(zhǎng)腳后移，砧鐙關(guān)節(jié)不連1例2耳。錘、砧、鐙骨均有畸形11例17耳，錘骨柄、砧骨長(zhǎng)腳短小或未見(jiàn)顯示，鐙骨未見(jiàn)顯示5例8耳；錘骨柄粗大，砧骨體肥大，砧骨長(zhǎng)短腳均較短小，鐙骨粗大1例2耳；錘砧鐙骨融合成一骨塊，難以分辨正常形態(tài)5例7耳，其分類及分布見(jiàn)表1。在以上所描述的諸多種類的聽(tīng)骨鏈畸形中，MPR、MIP、VR對(duì)常見(jiàn)的畸形均可顯示，但對(duì)特殊類型聽(tīng)骨鏈畸形的檢出則各有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)圖1，表1、2。

圖1 男，13歲，自幼右耳聽(tīng)力差，電測(cè)聽(tīng)提示傳導(dǎo)性耳聾；a、b分別為右側(cè)及左側(cè)聽(tīng)小骨VR圖像，顯示右側(cè)砧骨長(zhǎng)腳較短，砧鐙關(guān)節(jié)不連，左側(cè)砧鐙關(guān)節(jié)正常；c、d為右側(cè)聽(tīng)小骨MIP及左側(cè)聽(tīng)小骨MPR圖像，右側(cè)砧骨長(zhǎng)腳較短，鐙骨未見(jiàn)異常，砧鐙關(guān)節(jié)不連，左側(cè)砧鐙關(guān)節(jié)正常

表1 聽(tīng)骨鏈畸形分類及分布 例(%)

表2 MPR、 MIP 、VR對(duì)特殊類型聽(tīng)骨鏈畸形的檢出結(jié)果 耳

注：正常錘骨柄與砧骨長(zhǎng)腳平行，砧骨長(zhǎng)腳與短腳間夾角約100°，砧骨長(zhǎng)腳與鐙骨間呈“L”型，夾角約90°

2.3 聽(tīng)骨鏈破壞 21例膽脂瘤型中耳炎致聽(tīng)小骨骨質(zhì)破壞，其中單側(cè)13例，雙側(cè)8例，其中5例6耳聽(tīng)小骨邊緣毛糙，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)缺損；砧骨長(zhǎng)腳及錘骨柄不同程度破壞缺失7例10耳；僅表現(xiàn)為鐙骨粗大，密度增高5例7耳，容積再現(xiàn)重建可見(jiàn)清晰的鐙骨形態(tài)，而非正常情況下僅能顯示水滴或圓柱狀；砧骨體及短腳大部分破壞，錘骨頭變扁2例2耳；錘骨頭、砧骨體及短腳均未見(jiàn)顯示，僅可見(jiàn)顯示錘骨柄、砧骨長(zhǎng)腳及鐙骨1例2耳；砧骨長(zhǎng)腳及鐙骨未見(jiàn)顯示1例2耳，MPR、 MIP 、VR對(duì)聽(tīng)骨鏈破壞的顯示也各有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.4 聽(tīng)骨鏈損傷 在9例聽(tīng)骨鏈外傷患者中，雙側(cè)2例，單側(cè)7例，3例3耳表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)稍增寬，在MPR圖像兩側(cè)對(duì)比觀察顯示較佳，MIP有1例可見(jiàn)顯示，而VR因正常情況下錘砧關(guān)節(jié)亦表現(xiàn)為半融合狀態(tài)，對(duì)于不甚明顯的錘砧關(guān)節(jié)脫位顯示不佳，如有間隙加深則應(yīng)考慮有脫位可能；4例6耳錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)間隙明顯增寬，錘砧骨分離，砧骨均脫離正常位置，其中1例砧骨可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)，1例向外上達(dá)乳突竇；1例1耳砧鐙關(guān)節(jié)間隙增寬，砧骨長(zhǎng)腳向后移；1例1耳為錘骨柄骨折，以MIP及VR重建顯示較好。見(jiàn)圖2、3，表4。

表3 MPR、 MIP 、VR對(duì)聽(tīng)骨鏈破壞的檢出結(jié)果 耳

圖2 男，29歲，車(chē)禍傷；a、b為左側(cè)聽(tīng)小骨VR圖像，顯示左側(cè)砧鐙關(guān)節(jié)及錘砧關(guān)節(jié)脫位并錯(cuò)位；c、d為軸位MPR圖像，顯示左側(cè)錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬，砧鐙關(guān)節(jié)脫位

圖3 男，33歲，騎電動(dòng)車(chē)摔傷頭部；a、b為左側(cè)及右側(cè)聽(tīng)小骨VR圖像， 顯示左側(cè)錘骨柄不連續(xù)，右側(cè)聽(tīng)小骨正常；c、f為雙側(cè)聽(tīng)小骨軸位及冠狀MIP圖像；c、e顯示左側(cè)錘骨柄線樣骨折，并可見(jiàn)清晰的左側(cè)顳骨乳突縱行骨折線影；d、f顯示右側(cè)錘骨柄連續(xù)

表4 MPR、 MIP 、VR對(duì)聽(tīng)骨鏈外傷的檢出結(jié)果 耳

3 討論

3.1 聽(tīng)骨鏈的正常解剖特點(diǎn) 錘、砧、鐙骨為人體中最小的骨骼，互相銜接成聽(tīng)骨鏈，介于鼓膜和前庭窗之間，將聲波傳入內(nèi)耳。錘骨柄附于鼓膜臍部， 頭部與砧骨體形成滑動(dòng)關(guān)節(jié)，砧骨長(zhǎng)腳豆?fàn)钔慌c鐙骨頭形成杵臼關(guān)節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗邊緣[3]。

3.2 聽(tīng)骨鏈畸形發(fā)生的原因及種類 外耳及中耳的原基是第1、2鰓弓及第一鰓溝和第一鰓囊，故外中耳畸形常同時(shí)發(fā)生，錘骨頭和砧骨體及短腳起自第一腮弓的Mechel軟骨，錘骨柄、砧骨長(zhǎng)腳和鐙骨上結(jié)構(gòu)來(lái)自第二腮弓的Rechert軟骨，12周以前，第一和第二腮弓發(fā)育障礙，則形成不同程度的聽(tīng)骨鏈畸形[3-5]，文獻(xiàn)報(bào)道種類可達(dá)20多種，主要有聽(tīng)小骨的完全缺失、部分缺失、形態(tài)異常等[6,7]。在本例中，約57%的聽(tīng)骨鏈畸形不合并有外耳廓的小耳畸形和外耳道骨性、膜性閉鎖以及鼓室狹小，而表現(xiàn)為單純的聽(tīng)骨鏈畸形，因此，在有傳導(dǎo)性耳聾的患者，即便外耳道及鼓室正常的情況下，亦應(yīng)對(duì)聽(tīng)小骨進(jìn)行詳盡的觀察，并行容積再現(xiàn)及MIP重建，以期觀察到隱匿的聽(tīng)小骨畸形。

3.3 聽(tīng)骨鏈破壞 膽脂瘤型中耳炎可破壞聽(tīng)骨鏈，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道聽(tīng)小骨破壞比例為85%[8]，可表現(xiàn)為不同部位、不同程度的聽(tīng)骨鏈缺失，邊緣清晰或毛糙，部分鐙骨可表現(xiàn)為粗大且密度增高，考慮為鈣質(zhì)沉積可能。

3.4 聽(tīng)骨鏈外傷 多在顳骨外傷骨折線通過(guò)聽(tīng)骨鏈時(shí)導(dǎo)致，是傳導(dǎo)性耳聾的主要原因，其中最常見(jiàn)的表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)脫位，并伴有砧骨的移位旋轉(zhuǎn)，此種表現(xiàn)與錘、鐙骨相對(duì)砧骨而言較為固定，砧骨韌帶相對(duì)薄弱，外傷時(shí)常導(dǎo)致砧骨位置異常有關(guān)[9]，本組中6例砧骨移位，約占聽(tīng)骨鏈外傷的46.1%。聽(tīng)小骨骨折較少見(jiàn)，其中以鐙骨腳、砧骨長(zhǎng)腳及錘骨頸較常見(jiàn)，本組1例可見(jiàn)錘骨柄骨折，文獻(xiàn)報(bào)道錘骨骨折僅占全部聽(tīng)骨鏈損傷的1%，而錘骨柄骨折更少見(jiàn)[10]。

3.5 VR重建的意義 VR重建是投影線通過(guò)容積數(shù)據(jù)在掃描容積內(nèi)全部像素總和的投影，以不同灰階形式顯示，可同時(shí)顯示表淺或深層結(jié)構(gòu)的影像，保留了原始數(shù)據(jù)的空間解剖關(guān)系，可獲得幾乎真實(shí)的三維解剖圖像[11,12]。對(duì)于一些不典型的聽(tīng)骨鏈畸形及破壞、以及外傷后聽(tīng)骨鏈發(fā)生脫位轉(zhuǎn)位的病例VR重建則顯得尤為重要，它能夠更加直觀顯示聽(tīng)骨鏈的空間結(jié)構(gòu)[13]，本組中部分畸形表現(xiàn)為錘、砧、鐙骨某部分缺失，可先通過(guò)重建的VR圖像進(jìn)行觀察，再通過(guò)原始圖像進(jìn)行驗(yàn)證，而對(duì)于部分病例，聽(tīng)骨鏈的每部分都能顯示，僅表現(xiàn)為增粗或變細(xì)，VR重建更顯得尤為重要，還有部分畸形表現(xiàn)為錘砧骨間、砧鐙骨間及砧骨長(zhǎng)短腳間的夾角的變化，正常情況下砧骨長(zhǎng)腳與錘骨柄間呈平行關(guān)系，砧骨長(zhǎng)腳與鐙骨呈直角，而砧骨長(zhǎng)短腳間的夾角約為100°。本組中2例4耳表現(xiàn)為錘骨柄的遠(yuǎn)端向后移位，與砧骨長(zhǎng)腳相貼近，VR圖像幾近融合或呈“O”型，原始圖像觀察也僅顯示一小裂隙，完全失去了二者間的平行狀態(tài)；另外1例砧骨與鐙骨間的角度明顯開(kāi)大，約呈180°；還有1例則表現(xiàn)為砧骨長(zhǎng)短腳間呈明顯的銳角，此種角度的變化如果不借助VR重建的圖像進(jìn)行觀察，單憑原始圖像是無(wú)法想象的。而對(duì)于聽(tīng)骨鏈破壞及外傷的病例，VR重建同樣有著非常重要的作用，VR重建可直觀顯示不同部位的聽(tīng)小骨破壞，而大部分聽(tīng)小骨破壞的病變中，因周?chē)熊浗M織成分包繞，需調(diào)整閾值使得聽(tīng)骨鏈結(jié)構(gòu)顯示更為清晰[14]。錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)脫位伴隨聽(tīng)小骨間的錯(cuò)位、以及明顯的移位轉(zhuǎn)位等復(fù)雜關(guān)系的聽(tīng)骨鏈損傷，在原始圖像上也是難以想象的，但我們通過(guò)觀察直觀的三維立體影像，可以得到一個(gè)非常清晰的聽(tīng)骨鏈各骨間的位置關(guān)系，并且在鼓室積血吸收后行聽(tīng)小骨重建效果更佳。而錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬需兩側(cè)對(duì)比觀察，若有一側(cè)錘砧關(guān)節(jié)間隙在VR上有加深或分離則應(yīng)考慮到錘砧關(guān)節(jié)脫位的可能，再結(jié)合MPR圖像觀察。

3.6 MIP重建的意義 MIP是通過(guò)計(jì)算原始圖像中密度最大的像素，將其投影到一個(gè)平面形成的重建圖像，聽(tīng)小骨因其在鼓室內(nèi)密度最高，周?chē)钟袣怏w的對(duì)比，因此顯示清晰[15,16]。對(duì)于在橫軸位顯示錘骨頭、砧骨體及砧骨短腳所形成的“冰淇淋蛋卷”[17]以及錘骨柄與砧骨長(zhǎng)腳的平行關(guān)系非常清晰，冠狀位可顯示砧鐙關(guān)節(jié)所形成的“L”型夾角，矢狀位可顯示完整的錘骨及砧骨形態(tài)，亦可清晰顯示砧鐙關(guān)節(jié)。本組中1例錘骨柄骨折的病例，在原始圖像觀察時(shí)僅顯示為在同一橫軸面錘骨柄與對(duì)側(cè)相比較短小，而用MIP橫、冠、矢狀位觀察則可見(jiàn)清晰的骨折線，斷端遠(yuǎn)側(cè)向下移位。

3.7 MPR的意義 雖然VR重建對(duì)于聽(tīng)骨鏈的畸形、破壞及外傷脫位的判斷意義重大，但是，MPR 圖像也不容忽視，對(duì)于鐙骨的診斷還需結(jié)合MPR圖像觀察，本組中1例表現(xiàn)為雙側(cè)鐙骨單腳畸形，在VR圖像上表現(xiàn)為圓柱狀，調(diào)整閾值也不能顯示鐙骨的前后腳，再結(jié)合MPR圖像則發(fā)現(xiàn)僅有一個(gè)腳，沒(méi)有鐙骨弓。對(duì)于鐙骨缺如的患者亦是以在MPR圖像上未見(jiàn)鐙骨顯示為準(zhǔn)。另外，聽(tīng)骨鏈畸形的病例尚需觀察外耳道、鼓室、面神經(jīng)以及內(nèi)耳有無(wú)畸形，中耳鼓室及乳突竇有無(wú)炎癥等，聽(tīng)骨鏈外傷的病例則需同時(shí)觀察顳骨骨折的情況、鼓室及乳突積血積液的情況、內(nèi)耳及面神經(jīng)等有無(wú)損傷等，這些信息的獲得同樣需要借助對(duì)MPR的細(xì)致觀察，因此，將VR圖像與MIP、MPR圖像有效結(jié)合是診斷聽(tīng)骨鏈病變的最佳組合。