魯柯兵

通過對超聲科住院醫(yī)師開展規(guī)范化培訓，可使醫(yī)療質(zhì)量得到保障，屬于醫(yī)院重點工作[1]。在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時，住院醫(yī)生必須對胸腔、腰椎、腹腔以及骨髓穿刺技巧進行掌握，但由于培訓基地收治的患者可能無法同時滿足培訓的需求，因此在同一基地開展上述操作的難度較大[2]。隨著急診醫(yī)學得到有效發(fā)展，收治的患者疾病類型更為復雜，同時病例數(shù)量明顯增加，通過開展急診基地輪轉(zhuǎn)，則可實現(xiàn)上述操作的培訓[3]。但培訓中如何將操作技能標準高效地傳授給住院醫(yī)生，成為需要解決的新問題。本研究探討床旁超聲可視化教學在急診住培基本操作教學中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2018 年6 月-2019 年6 月在我院超聲科接受輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師120 人，按照隨機數(shù)表法分為對照組與研究組，各60 人。對照組男28 人，女32 人，年齡21～26 歲，平均年齡（23.8±2.1）歲，包括內(nèi)科30 人，影像科8 人，外科16 人，其他6 人；研究組男27 人，女33 人，年齡21～26 歲，平均年齡（23.5±1.8）歲，包括內(nèi)科28人，影像科9 人，外科17 人，其他6 人。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標準：在我院接受規(guī)范化培訓；于超聲科接受輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)；接受胸腔積液穿刺培訓。②排除標準：參加實習而未接受住院醫(yī)規(guī)范培訓的人員。

1.2 研究方法 對照組應(yīng)用傳統(tǒng)教學法進行教學，由教學醫(yī)師進行操作，操作過程中進行講解，接受培訓的人員在一旁觀看并做好筆記。研究組接受床旁超聲可視化教學，操作方法為：①帶教教師首先對病例進行選擇，通常情況下選擇病情簡單且較為輕微，具備平穩(wěn)生命體征的急診患者，在選定病例后，做好患者及其家屬的告知與溝通工作，獲得患者及其家屬的同意后方可開展教學工作。②將操作注意事項進行講解，包括超聲操作以及胸腔穿刺技巧，從而使住院醫(yī)生能夠充分了解操作的理論知識，防止其僅看到表面情況，而對于實質(zhì)情況并不了解。③為患者實施超聲定位，并對定位點實施標記。指導患者保持坐位，背部朝向檢查醫(yī)生，將雙手保持交叉抱緊自身肩膀，頭部略低，上半身前傾，操作過程中保持體位固定。探頭聲束切面和肋間保持平行，聲束方向垂直于皮膚表面，對各個肋間由下至上開展掃查。當發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)，則該部位存在胸腔積液，穿刺點位置確定為胸腔積液最深的位置，對胸壁厚度、垂直胸壁最大進針深度進行測量，對胸腔積液濃稠度進行探測，對其他進針最大深度實施測量。操作過程中，操作醫(yī)生需依據(jù)解剖學講解超聲影像，從而提升住院醫(yī)生的穿刺操作空間理解。④為患者開展穿刺操作：按照常規(guī)方法開展穿刺操作，根據(jù)患者的具體情況可應(yīng)用超聲動態(tài)引導，對穿刺針穿刺情況進行實時觀察，從而在可視化下實現(xiàn)穿刺工作。

1.3 觀察指標 ①住院醫(yī)生對于教學過程的評分，總分0～10 分，0 分表示極不滿意，10 分表示最為滿意，評分指標包括病例準備、講解過程以及示教過程。②記錄兩組開展胸腔穿刺的住院醫(yī)生的操作時間，同時發(fā)放教學反饋調(diào)查問卷，評價操作過程。③兩組考核成績，包括理論知識、穿刺操作以及應(yīng)變能力，各項指標均為0～100 分，評分越高則成績越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組對教學過程評分比較 相較于對照組，研究組的講解過程以及示教過程評分均更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對教學過程評分比較（，分）

表1 兩組對教學過程評分比較（，分）

組別 n 病例選擇 講解過程 示教過程對照組 60 9.55±0.13 7.68±1.21 7.88±0.85研究組 60 9.58±0.16 8.91±1.25 8.69±0.70 t 1.127 5.477 5.698 P 0.262 0.001 0.001

2.2 兩組胸腔穿刺實操時間比較 對照組住院醫(yī)生穿刺完成時間為（20.20±2.68）min，研究組住院醫(yī)生穿刺完成時間為（17.21±1.87）min。相較于對照組，研究組的真實患者胸腔穿刺操作時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.087，P＜0.05）。

2.3 兩組考核成績比較 相較于對照組，研究組的穿刺操作、應(yīng)變能力評分均更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組考核成績比較（，分）

表2 兩組考核成績比較（，分）

組別 n 理論知識 穿刺操作 應(yīng)變能力對照組 60 82.68±7.22 71.03±4.71 60.32±5.64研究組 60 85.16±7.98 80.32±4.58 72.31±5.84 t 1.785 7.766 11.439 P 0.077 0.001 0.001

3 討 論

臨床上收治的胸腔穿刺患者主要為胸腔積液病變，對于發(fā)生氣胸的患者，通常情況下為其開展閉式引流治療，因此本次研究將胸腔積液穿刺作為操作重點內(nèi)容。根據(jù)相關(guān)的規(guī)范化培訓材料可知，在實施胸腔穿刺時，根據(jù)患者的具體情況決定是否為其應(yīng)用X線或超聲檢查輔助穿刺。但在實際的臨床操作過程中，均需要在超聲檢查定位后再實施胸腔穿刺，而并非依靠聽診或叩診后開展盲穿。有資料報道稱，應(yīng)用超聲進行引導，可使胸腔穿刺可能導致的并發(fā)癥得以減少，提升穿刺成功率[5]。但是定位檢查由超聲科醫(yī)生實施，而胸腔穿刺操作者為急診科醫(yī)生，因此導致在穿刺過程中，胸腔穿刺操作醫(yī)生僅能夠通過超聲影像確定穿刺點位置，對于胸腔內(nèi)部情況并不了解[6]。同時受到我國醫(yī)患關(guān)系較為緊張的影響，臨床教師在實施帶教的過程中，大部分住院醫(yī)生規(guī)范化培訓教師擔心糾紛或投訴的發(fā)生，或不信任住院醫(yī)生的操作技能，因此不愿意讓住院醫(yī)生完成整個操作過程。住院醫(yī)生由于臨床工作時間短，臨床實踐操作經(jīng)驗不足，因此操作中容易出現(xiàn)膽怯心理，也不愿意親自動手操作，從而使規(guī)范化培訓工作的效果受到影響。

可視化培訓在醫(yī)學教育中得到廣泛應(yīng)用，有學者通過研究報道稱，將可視化技術(shù)應(yīng)用于麻醉教學工作，可取得不錯的效果。在對急診臨床操作實施教學的過程中，通過應(yīng)用下列措施，可提升培訓效果：由一名住院醫(yī)生規(guī)范化培訓醫(yī)師開展超聲定位檢查以及胸腔穿刺工作，從而使胸腔穿刺操作人員能夠充分了解肋間解剖、胸膜腔內(nèi)積液的情況，從而更為準確的判斷進針后解剖破壞情況[7]。在探查解剖結(jié)構(gòu)時，可應(yīng)用超聲血流對肋間動靜脈的位置進行探查，從而將肋間動脈誤傷減少。本次研究結(jié)果顯示，相較于對照組，研究組的講解過程以及示教過程評分均更高，同時研究組的真實患者胸腔穿刺操作時間更短，提示床旁超聲可視化教學的開展可提升住院醫(yī)對規(guī)范化培訓中的講解過程以及示教過程更為滿意，縮短住院醫(yī)的胸腔穿刺時間[8]。同時床旁超聲可視化教學的實施，可讓住院醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定穿刺位置，從而使穿刺的安全性提高，也可提升住院醫(yī)生胸腔穿刺的信心，提升其實際操作的能力。本次研究結(jié)果顯示，相較于對照組，研究組的穿刺操作、應(yīng)變能力評分均更高，提示床旁超聲可視化教學的開展可提升住院醫(yī)生的穿刺操作技巧，同時也能夠提升其操作過程中的應(yīng)變能力。

綜上所述，床旁超聲可視化教學的應(yīng)用可加強住院醫(yī)生的臨床操作理解，提升住院醫(yī)生的穿刺操作技巧以及應(yīng)急事件的應(yīng)變能力，從而使總體教學效果提升。