馮 艷 王 娟 陳春霞

壓瘡（壓力性損傷）是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴有疼痛。壓力性損傷是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。2017 年10 月17日我科收治1 例老年4 期壓瘡的患者，入院后對(duì)患者進(jìn)行全身評(píng)估、局部評(píng)估后，由護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師、傷口造口師、營(yíng)養(yǎng)師共同的努力，從控制傷口感染、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉、滲液管理、促進(jìn)肉芽、上皮組織生長(zhǎng)到傷口完全愈合都體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作的重要性。本文對(duì)該患者治療及護(hù)理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，78 歲，2017 年7 月家屬代訴患者出現(xiàn)納差、消瘦，未予重視，2017 年8 月患者進(jìn)食水嗆咳，無(wú)明顯嘔吐癥狀，伴有發(fā)熱癥狀，體溫最高可達(dá)38.7 ℃。入外院治療后感染控制予以出院，出院后患者再次發(fā)熱入外院，發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)一處不可分期壓瘡，外院予以傷口清創(chuàng)（具體方法不詳），患者感染控制不佳，2017年10月17日收住我科，入院診斷：納差3個(gè)月，間斷發(fā)熱2個(gè)月。臨床診斷：肺部感染，高血壓性心臟病，低蛋白血癥，腸道菌群失調(diào)，患者既往史高血壓10余年，臥床1年，入院時(shí)患者神志清楚，認(rèn)知能力下降，大小便失禁2個(gè)月，查體不配合，有咳嗽咳痰癥狀，痰液呈白色黏痰，體溫36.5 ℃，脈搏76次/min呼吸20次/min，血壓136/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.98×1012/L，HGB 95 g/L，TP 57 g/L，ALB 32 g/L，入院時(shí)骶尾部帶入10 cm× 7 cm的4 期壓瘡，予以泡沫貼覆蓋，外觀干燥，打開(kāi)敷料可見(jiàn)少許滲液，無(wú)異味，傷口基地顏色50%紅色肉芽組織，50%黃色組織，伴有疼痛，疼痛評(píng)分2 分，Breaden評(píng)分12分，PUSH評(píng)分13 分，入院后經(jīng)過(guò)全身抗感染，康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持及傷口的局部護(hù)理，患者傷口明顯好轉(zhuǎn)，患者一般情況穩(wěn)定予以出院，出院后予以換藥指導(dǎo)，傷口最終痊愈。

2 評(píng) 估

2.1 全身性評(píng)估 患者神志清楚，高齡、老年癡呆、體形消瘦，長(zhǎng)期臥床不能自主翻身，對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力輕度喪失，雙上肢肌力正常，雙下肢檢查不配合，大小便失禁，骶尾部皮膚呈潮濕狀態(tài)，進(jìn)食較少及體重下降約6 kg，營(yíng)養(yǎng)不能滿足自身需求。

2.2 局部評(píng)估 骶尾部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致出現(xiàn)10 cm ×7 cm的全層皮膚和組織缺損可見(jiàn)筋膜外露，并觸及到軟骨，符合4 期壓瘡的特點(diǎn)，傷口敷料可見(jiàn)少許黃色滲液，無(wú)異味，傷口基地顏色50%紅色肉芽組織，50%黃色組織，棉簽觸碰傷口患者疼痛評(píng)分2 分，傷口邊緣內(nèi)卷，周?chē)つw色素沉著。

3 護(hù) 理

3.1 減壓護(hù)理 郭春梅等[2]研究表明在眾多誘發(fā)患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素中，患者受壓部位體溫偏低是最重要的危險(xiǎn)因素之一。局部低體溫而造成血循環(huán)異常，末梢循環(huán)障礙直接影響著正常的供血，使受壓部位因缺血誘發(fā)壓瘡。勤翻身能有效避免局部組織長(zhǎng)期受壓，提高患者血液循環(huán)能力[3]。患者骶尾部已出現(xiàn)壓瘡，保持床單位的整潔干燥，予以使用氣墊床，氣墊床充氣量不宜過(guò)大，軟硬適宜，以減少患者的不適，并協(xié)助使用翻身枕，1～2 h進(jìn)行翻身一次，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，盡量以側(cè)臥位為主，側(cè)臥時(shí)保持身體與床呈30°，避免骶尾部繼續(xù)受壓，床頭建立翻身卡，班班交接患者皮膚情況并保證措施有效落實(shí)。

3.2 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)攝入不足會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，進(jìn)而引發(fā)壓瘡[4]。因此，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入也是促進(jìn)傷口愈合的方法之一，患者入院診斷為低蛋白血癥，遵醫(yī)囑予靜脈滴注25%人血白蛋白及脂肪乳輔助治療，該患者有進(jìn)食水嗆咳，為避免誤吸及保證營(yíng)養(yǎng)足夠攝入，醫(yī)囑于2017 年10 月20 日留置胃管，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況配置短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，再告知家屬準(zhǔn)備魚(yú)湯、肉湯、果汁或蛋白粉加餐，每次鼻飼前搖高床頭45°，回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留，并檢查胃管確定在胃內(nèi)，方可喂食，鼻飼前后注入少量溫開(kāi)水，以沖洗胃管，每天鼻飼6～8 次，每次鼻飼量不超過(guò)200 mL，每天總量控制在1200～1600 mL，鼻飼后半小時(shí)方可放平床頭。

3.3 大小便管理 患者骶尾部傷口范圍較大，防止創(chuàng)面被反復(fù)污染，小便予以保鮮袋或者接尿器，患者因腸道菌群失調(diào)，大便失禁，醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物服用，保持肛周的清潔，每次便后溫水沾洗，從后往前擦洗，避免摩擦肛周皮膚及大便污染傷口敷料，清洗之后肛門(mén)予以柔軟紙巾塞住，以便少量大便能吸收，保持肛周的清潔干燥。

3.4 康復(fù)訓(xùn)練 患者為長(zhǎng)期臥床的老年患者，活動(dòng)受限，在患者病情允許的情況下，由康復(fù)科會(huì)診后對(duì)患者全面評(píng)估后制定康復(fù)計(jì)劃，因患者骶尾部壓瘡需定時(shí)減壓，康復(fù)治療方案，呼吸訓(xùn)練每天2 次，1 次20 min，肌力訓(xùn)練每天20～30 min，每天1 次，復(fù)合手法推拿每天1 次，每次30 min，早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉廢用綜合征的發(fā)生及下肢深靜脈血栓的形成及減少墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少局部組織長(zhǎng)期受壓，對(duì)防止再發(fā)壓瘡和提高患者生活質(zhì)量都具有重要意義。

3.5 傷口護(hù)理 Vincent Falanga博士認(rèn)為擁有一個(gè)有準(zhǔn)備的傷口床是傷口良好愈合的基礎(chǔ)[5]。該患者壓瘡4 期壓瘡，請(qǐng)傷口造口護(hù)士予以指導(dǎo)，主要方式清理創(chuàng)面、保護(hù)傷口組織，促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)。對(duì)傷口處理方法具體如下：①清除失活組織：50%黃色組織附著在傷口表面，患者傷口無(wú)感染跡象，生理鹽水清洗后，采用針頭十字輕劃傷口床，以患者能忍耐疼痛的最大限度為主，劃至創(chuàng)面有少許出血時(shí)，再次予以生理鹽水清洗后拜爾坦泡沫貼覆蓋。換藥頻率根據(jù)滲液的量進(jìn)行調(diào)整，一般是2～4 天更換一次，10 天后患者傷口是100%紅色組織。②促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)：患者傷口呈100%的紅色組織，請(qǐng)中醫(yī)外科會(huì)診后予以生理鹽水清洗后傷口中藥珍拔散撒至創(chuàng)面，黃連膏涂至紗布上覆蓋傷口，珍拔散有去腐生肌之效果，黃連膏解熱鎮(zhèn)痛，換藥頻率Qd，換藥33 天，肉芽組織生長(zhǎng)較好，患者疼痛評(píng)分1 分，傷口面積縮小至7 cm×4 cm。停用中藥，改至拜爾坦泡沫貼繼續(xù)使用。③控制感染：患者入院1 個(gè)月后痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌感染，傷口出現(xiàn)中等量滲液呈黃綠色并伴有異味，采集標(biāo)本送檢結(jié)果示銅假單胞菌感染，遵醫(yī)囑全身使用抗感染藥物，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，局部采用慶大霉素16 mg加入20 mL生理鹽水中，紗布浸濕外敷傷口創(chuàng)面，每次外敷20 min后，予以拜爾坦泡沫貼應(yīng)用，換藥頻率Qod，換藥后10 天后傷口滲液、顏色及氣味無(wú)明顯改變,加用碘伏紗布外敷，換藥方法：生理鹽水清洗傷口及周?chē)つw，慶大霉素紗布與碘伏紗布交替外敷傷口，每次外敷20 min，換藥29 天后，滲液由中等量至少量，黃綠顏色及氣味消失，傷口面積縮小至6 cm×4 cm。④促進(jìn)創(chuàng)面愈合：滲液逐漸消失，適當(dāng)?shù)臐駶?rùn)環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合更快，換藥方法是：碘伏消毒，生理鹽水清洗外涂貝復(fù)新，覆蓋透明貼，換藥頻率Qw?；颊吒腥究刂?，營(yíng)養(yǎng)得到改善，于2018 年1 月16 日出院，住院時(shí)長(zhǎng)90 天，出院時(shí)患者骶尾部壓瘡面積6 cm×4 cm予以康惠爾透明貼應(yīng)用，查體神志清楚，精神尚可，簡(jiǎn)單對(duì)答尚切題，雙上肢肌力正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征不配合，出院后予書(shū)面的換藥指導(dǎo)，1 周一次聯(lián)系家屬微信圖片反饋傷口情況，根據(jù)傷口的實(shí)際情況予以換藥指導(dǎo)，2 個(gè)月后傷口完全愈合。

4 討 論

隨著人口老齡化和慢性疾病的高發(fā)，壓力性損傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，如何有效的預(yù)防和處理壓力性損傷成為全球醫(yī)療護(hù)理面臨的新挑戰(zhàn)，預(yù)防勝于治療，一旦發(fā)生壓力性損傷，不但增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間更會(huì)增加病死率。

醫(yī)務(wù)人員必須從傷口特性充分評(píng)估、合理選擇敷料及換藥方法等幾個(gè)方面認(rèn)真學(xué)習(xí)和探討，提高換藥處理能力，同時(shí)全身因素及局部因素的評(píng)估在處理中至關(guān)重要[6]。針對(duì)患者全身情況、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、傷口分期、滲液顏色、量及基底顏色和周?chē)つw情況制定相應(yīng)的個(gè)性化措施。在多學(xué)科協(xié)作下對(duì)壓瘡進(jìn)行和護(hù)理，以最合理的資源達(dá)到治療的最大效果，進(jìn)而減少患者痛苦，減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)院的資源耗費(fèi)。