顏秋媚

（南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530022）

有70%左右的腦卒中患者在發(fā)病1～3月發(fā)生肩痛及相關(guān)功能障礙，限制了患側(cè)上肢的功能運(yùn)動和功能改善，常見的有肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部軟組織損傷等。肩手綜合征表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形[1]。由于患者痛覺高度敏感，對康復(fù)訓(xùn)練依從性下降，是影響上肢功能恢復(fù)原因之一，我科收治的腦卒中并發(fā)肩手綜合征中34例患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用了梯度壓力彈力襪，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年6月在我科住院后發(fā)生肩手綜合征68例患者分為對照組和觀察組各34例，，男26例，女18例，年齡58～72歲，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT或MRI檢查診斷為腦梗死或腦出血，Glasgow評分＞12分，肢體偏癱，患側(cè)上肢出現(xiàn)肩痛，腫脹，肩部運(yùn)動障礙，上肢腫脹I級～Ⅱ級，無認(rèn)知、理解力障礙，無昏迷及心、肺等。經(jīng)患者同意使用梯度壓力彈力襪為觀察組，不同意者納入對照組。

1.2 方法

對照組常規(guī)護(hù)理包括患側(cè)上肢良姿位擺放，患肢康復(fù)訓(xùn)練，冷水-溫水交替浸泡及心理護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上使用梯度壓力彈力襪，介紹如下。

1.2.1 患側(cè)上肢良姿位擺放

（1）仰臥位時患側(cè)肩部各墊一薄軟枕，使患肩上抬，使患肩稍外展，上臂旋后，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向下，五指伸直，整個上肢放于軟枕上避免下垂，上臂及手適當(dāng)抬高，腕關(guān)節(jié)盡量保持稍背屈，促進(jìn)血液回流。（2）健側(cè)臥位時胸前抱一軟枕，但患肩屈曲不要超過90°，前臂旋前，手指伸直，掌心向下。（3）患側(cè)臥位時患肩稍向前拉出，以免后縮和受壓，前臂旋后，掌心向上，五指伸直。以上體位每2h更換體位一次，健側(cè)肢體自由放置。（4）可坐起的患者坐位時患肢肘關(guān)節(jié)屈曲放于桌上或輪椅扶手上及餐板上防止患肢下垂，（5）可站立的患者站位時可使用肩托或吊帶保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免過度牽拉患引起肩部損傷或肩關(guān)節(jié)脫位。

1.2.2 患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練病房內(nèi)延續(xù)指導(dǎo)

康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師完成后，護(hù)士還要督導(dǎo)鼓勵患者在病房內(nèi)延續(xù)相關(guān)康復(fù)鍛煉，肢體訓(xùn)練活動在患者無痛或少痛范圍內(nèi)進(jìn)行，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，包括上肢上舉運(yùn)動，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲，腕關(guān)節(jié)背伸、背屈，指關(guān)節(jié)伸展、屈曲，對指練習(xí)，每組動作5～10次，1次/d，20 min/d。使用Bobarth握手幫助下自我輔助主動運(yùn)動，主動做聳肩動作，如果疼痛和腫脹未消除，不得練習(xí)抓舉重物，持久握物練習(xí)[2]。

1.2.3 冷水-溫水交替浸泡

準(zhǔn)備兩盆水，一盆為冷水，使用用冰水比例為1∶1，將兩者融化成冷水，水溫10℃左右；另一盆為溫水，水溫40℃左右，交替浸泡1 min后拿出，30 s后再次浸泡，反復(fù)3～5次，每天2～3次/d，水面超過腕關(guān)節(jié)。冷溫水交替浸泡，可改善患者血管收縮和舒張功能，促進(jìn)血液回流減輕水腫。

1.2.4 避免在患肢靜脈輸液

避免因循環(huán)不暢導(dǎo)致水腫加重，同時要防止患肢的外傷。

1.2.5 心理護(hù)理

由于肢體疼痛，康復(fù)訓(xùn)練依從性差，疾病導(dǎo)致肢體活動障礙，病程恢復(fù)時間長，擔(dān)心預(yù)后，患者有焦慮心理情緒， 在整個住院期間，要注意與患者溝通解釋相關(guān)疾病知識，以積極熱情的態(tài)度關(guān)心患者，鼓勵患者堅(jiān)持治療的信心與恒心，必要時請心理治療師協(xié)助疏導(dǎo)情緒，增加患者對治療和康復(fù)的配合。

1.2.6 梯度壓力彈力襪應(yīng)用

經(jīng)患者或代理人同意后使用彈力襪，選擇的彈力襪要能漏出手指以便穿戴時便于觀察指端血運(yùn)情況，需經(jīng)過改造后使用，在改造彈力襪前先測量患側(cè)手掌及前臂圍，以根據(jù)所測數(shù)值準(zhǔn)備型號合適患者梯度壓力彈力襪，測量步驟如下所示：

步驟一：測前臂圍（腕橫紋上5cm繞前臂一圈數(shù)值）

步驟二： 測手掌圍（以虎口處為始點(diǎn)繞手掌一圈數(shù)值）

步驟三：測虎口至食指近端關(guān)節(jié)距離

步驟四：測大拇指直徑

步驟五：剪刀剪開大拇指開口

步驟六：必要時調(diào)整縫制壓力襪大小以符合患者穿戴

步驟七：給患者戴上改造的梯度壓力彈力襪

詢問患者感受，以患者感覺稍有緊壓感，無痛感為合適，必要時進(jìn)一步調(diào)整縫制以符合患者穿戴。同時建議患者每天穿戴 8～12 h。每晚睡前脫下，連續(xù)穿戴，但每天至少脫下2次，每次脫下20 min以便檢查皮膚。穿戴前評估患者局部皮膚情況，保持局部皮膚清潔干燥，穿戴過程中觀察手臂及手掌血液循環(huán)情況（皮膚顏色、溫度、橈動脈搏動情況，水腫有無加重），局部如有疼痛，發(fā)癢、熱、局部皮膚發(fā)冷，有無潰瘍、皮疹癥狀及循環(huán)不良表現(xiàn)，應(yīng)停止使用[3]。脫下時應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下，備好兩個以上經(jīng)改造的梯度壓力彈力手套以便換洗。使用過程中隨著水腫消退要及時調(diào)整縫制彈力襪以適應(yīng)病情及患者需要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

評估使用前及使用后一周手掌圍，掌指關(guān)節(jié)活動度。收集數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者的腫脹肢體左右兩側(cè)及年齡對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）?；颊叱Ｒ?guī)治療護(hù)理與應(yīng)用梯度壓力彈力襪7天后掌指關(guān)節(jié)活動度改善對比顯效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）?；颊呤终茋趹?yīng)用梯度壓力彈力襪7天后與對照組比較改善較明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）。

表1 對照組和觀察組一般情況對比（±s）

表1 對照組和觀察組一般情況對比（±s）

分組 例數(shù) 左手 右手 年齡 （歲，images/BZ_9_1696_2742_1718_2778.png±s） P觀察組 34 11 7 65±5.3 ＞0.05對照組 34 10 8 64±5.3 ＞0.05

表2 護(hù)理前后患手掌指關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

表2 護(hù)理前后患手掌指關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

分組 例數(shù) 護(hù)理前（images/BZ_9_1696_2742_1718_2778.png±s）護(hù)理7天后（images/BZ_9_1696_2742_1718_2778.png±s） 改善值對照組 34 84.9±3.1 86.71±2.5 1.6±1.8觀察組 34 85.6±6.7 88.2±1.8 2.5±2.7 P＜0.05

表3 護(hù)理前后患手腫脹程度比較（±s）

表3 護(hù)理前后患手腫脹程度比較（±s）

分組 例數(shù) 護(hù)理前手掌圍（cm）images/BZ_9_1696_2742_1718_2778.png±s 7天后手掌圍（cm）images/BZ_9_1696_2742_1718_2778.png±s 改變值對照組 34 24.5±4.5 23±4.1 1.6±1.1觀察組 34 24.3±4.3 22.3±2.1 2.2±1.3 P＜0.05

3 討 論

腦卒中患者并發(fā)肩手綜合征后患側(cè)手水腫，常波及手指及手掌，嚴(yán)重者可波及前臂下段，皮膚淤紫，皮溫升高，并伴有手部關(guān)節(jié)活動（特別是被動運(yùn)動）時劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的情緒和患手的康復(fù)過程。如不及時處理和控制，長期制動和組織相對缺氧引起骨間肌和蚓狀肌的萎縮，和手部關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)囊的攣縮，加上滲出物纖維化引起粘連，和化膜囊厚，并有相應(yīng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的改變，將造成不可逆的殘疾[4]。壓力彈力襪可提供較長時間的持續(xù)壓力，應(yīng)用于肩手綜合征患手穿戴，在有效壓力情況下減少滲出及促進(jìn)淋巴液及血液回流效果持續(xù)久，有利于水腫消退，由于滲出液對外周感受器的刺激減少，疼痛也隨之減輕，而且取材及改造方法簡單，使用方便，為患側(cè)手進(jìn)行必要的功能性鍛煉、有效的保持關(guān)節(jié)活動度提供基礎(chǔ)。促進(jìn)患者上肢功能恢復(fù)，生活活動能力提高，而且取材及改造方法簡單，使用方便，為臨床護(hù)理肩手綜合征護(hù)理方法及護(hù)理用具提供參考。但使用過程需注意應(yīng)用過程中患側(cè)肢體血液循環(huán)情況，如有過敏及潰爛或循環(huán)不良表現(xiàn)要立即停止，彈力襪松緊度要把握好。