粟 溯，崔 潔

（北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以使用安全、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床治療中。醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷作為一常見的護(hù)理問題，日益被人們所關(guān)注。它不但會(huì)影響患者的臨床療效，降低生活質(zhì)量，還增加了護(hù)士的工作量。本文主要針對(duì)其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，處理的方法綜述如下。

1 醫(yī)用粘膠皮膚損傷的相關(guān)因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 皮膚的抵抗力下降及敏感性增強(qiáng)

如多汗體質(zhì)，嬰幼兒皮膚嬌嫩，對(duì)導(dǎo)管本身的刺激不耐受，或者機(jī)體代謝產(chǎn)物等刺激，活動(dòng)過度以及化療藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降和皮膚黏膜保護(hù)屏障能力下降，均可引起皮膚的過敏反應(yīng)，同時(shí)，患兒精神緊張，過于疲勞，劇烈哭鬧也可誘發(fā)皮膚過敏[1]。

1.1.2 過敏體質(zhì)

臨床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者置管后使用3M敷貼或酒精、碘伏消毒并不會(huì)發(fā)生過敏，但部分 PICC 置管術(shù)后患者由于為過敏體質(zhì)，當(dāng)接觸到上述物品時(shí)可發(fā)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致置管后數(shù)天或數(shù)月后發(fā)生接觸性皮炎[2]。

1.2 疾病及醫(yī)源性因素

1.2.1 惡性腫瘤放療、化療或靶向治療后

患者免疫功能下降。通過刺激一些自然條件和消毒劑，PICC穿刺部位周圍的皮膚容易發(fā)生接觸性皮炎[3]。有報(bào)道顯示, 腫瘤PICC置管皮膚過敏的發(fā)生率為5.60%[4]，主要臨床表現(xiàn)為機(jī)械性損傷和皮炎（刺激性皮炎和過敏性皮炎）。

1.2.2 醫(yī)源性因素

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表明，使用膠帶是醫(yī)源性皮膚損傷的主要原因[5]。此外，嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)，手衛(wèi)生及規(guī)范化的操作流程，也是其重要的影響因素。

2 醫(yī)用粘膠皮膚損傷的護(hù)理

2.1 粘膠的選擇

①天然橡膠基質(zhì)的粘度過大，粘合劑的粘度過大，在遠(yuǎn)處容易產(chǎn)生張力氣泡和皮膚損傷，易引起皮膚過敏反應(yīng)[6]。②丙烯酸酯膠是臨床上最常用的弱敏感膠粘劑如3M透明膜（9546型），但如操作不規(guī)范亦可導(dǎo)致皮膚損傷及疼痛。王春立[7]等人的研究表明，局部用藥后以軟聚硅酮敷料覆蓋皮損處，不僅可以充分發(fā)揮該敷料的優(yōu)點(diǎn)，還可以將藥物固定在局部，而且還不影響繼續(xù)使用透明敷料固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出的同時(shí)方便觀察皮疹進(jìn)展情況。③趙曉紅[8]等人的對(duì)比研究表明，Iv300膠卷結(jié)合水膠體敷料法貼導(dǎo)尿管，能顯著提高兒童的舒適度，與臨床兒童常用的3 M透明膜（9546型）相比，可減少局部皮膚過敏反應(yīng)，并可延長(zhǎng)局部換膜時(shí)間。

2.2 規(guī)范化操作

有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)和規(guī)范化的操作流程，專業(yè)覆蓋度欠佳，而在使用醫(yī)用黏膠類產(chǎn)品時(shí)，無張力粘貼、高敏皮膚定期更換固定部位、消毒液的待干、使用皮膚保護(hù)劑、0°/180°除去黏膠輔料、導(dǎo)管使用高舉平臺(tái)法固定等問題，同PICC皮膚問題有著直接的關(guān)系。

3 早期預(yù)防和健康教育

首先，患者PICC留置手臂需保持清潔干凈，高溫天氣時(shí)避免戶外活動(dòng)，室內(nèi)也要穿清爽透氣的衣服，衣袖寬松，防止皮膚出汗，必要時(shí)可局部吹風(fēng)散熱排濕。其次要勤剪指甲，保持自潔，出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)不用手抓撓患處皮膚，避免皮膚受損，從而導(dǎo)致局部感染或過敏加重[9]，必要時(shí)可用冰袋冷敷緩解瘙癢，如皮疹持續(xù)增多或有大量滲出物應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。最后，要對(duì)患者進(jìn)行全面的健康宣教，周小平[10]等研究證明,護(hù)士要全面了解患者置管前后的情況及需求，導(dǎo)管插入術(shù)后，患者不僅需要護(hù)理人員的定期觀察和護(hù)理，還需要護(hù)理人員教患者如何區(qū)分穿刺點(diǎn)和周圍皮膚的癥狀和表現(xiàn)，并將要點(diǎn)和注意事項(xiàng)告知患者，使患者了解插管后可能出現(xiàn)的副作用，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，提高患者的自護(hù)能力。

綜上所述，護(hù)士在處理PICC留置期間醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷時(shí)，要全面評(píng)估患者的自身情況，避免引起皮膚損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素；在發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)評(píng)估，分級(jí)、分類，以做到精細(xì)化護(hù)理管理，降低MARSI的發(fā)生率，同時(shí)還要嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理操作規(guī)程，掌握正確的維護(hù)手法，合理的選擇粘膠和消毒液[11]，指導(dǎo)患者早期預(yù)防并進(jìn)行健康宣教，從根本上解決患者的皮膚損傷問題，降低復(fù)發(fā)的可能和非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者更安全舒適的留置PICC。