蔣 偉

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006）

壓瘡是臥床和老年患者的一個(gè)災(zāi)難性合并癥，以復(fù)雜、難以愈合的慢性傷口為臨床特征[1]。目前各醫(yī)院治療壓瘡的方法多種多樣，傳統(tǒng)的壓瘡治療方法效果不太理想。我院60例壓瘡患者患者采用改良式封閉負(fù)壓技術(shù)治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例三期和四期壓瘡，傷口在3 cm×3 cm以上的患者，觀察組30例其中男18例、女12例，平均76歲；對(duì)照組30例其中男19例女11例，年齡，平均77歲。三期壓瘡42處，其中最大的傷口面積20 cm×15.6 cm,最小的3 cm×4.5 cm，平均7.5 cm×5.6 cm；四期壓瘡35處，其中最大的傷口面積18 cm×11 cm,最小的5.5 cm×3.2 cm，平均8.8 cm×6.3 cm(與身體的長(zhǎng)軸一致表示傷口的長(zhǎng)、與橫軸一致表示傷口的寬）

1.2 方法

治療前了解患者心、肝、腎功能、血色素及血白蛋白等各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果，觀察組：采用改良式封閉負(fù)壓吸引技術(shù)結(jié)合濕性愈合敷料，改良式封閉負(fù)壓技術(shù)操作方法及流程：①傷口評(píng)估與清創(chuàng)：評(píng)估傷口程度和范圍；清創(chuàng)，保守性銳器清創(chuàng)，首次清創(chuàng)根據(jù)局部傷口情況進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，徹底清除焦痂及黃色腐肉等壞死組織，合并感染者同時(shí)取膿液或滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；自溶清創(chuàng)，痛覺敏感者可采用清創(chuàng)膠行自溶清創(chuàng)，或根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用銳器清創(chuàng)+自溶清創(chuàng)+機(jī)械清創(chuàng)；沖洗液的選擇：生理鹽水渦流式?jīng)_洗傷口，以后每次換藥均用生理鹽水沖洗傷口。②傷口內(nèi)置管：自制傷口負(fù)壓吸引管，選用硅膠胃管或塑膠吸痰管，在無(wú)菌操作下環(huán)繞管周剪孔、孔長(zhǎng)約0.5 cm、間隔約0.5 cm，根據(jù)傷口長(zhǎng)度決定剪孔多少，美鹽或油紗條或生理鹽水紗條包裹孔端置入傷口底部再抽出約0.5 cm～1 cm，防止導(dǎo)管頂端被傷口壁堵塞。③封閉傷口:泡沫敷料覆蓋傷口后半透膜封閉，半透膜邊緣須大于泡沫敷料的邊緣約3 cm～5 cm。④改良式封閉負(fù)壓儀器選擇：負(fù)壓吸痰器或中心負(fù)壓裝置。⑤負(fù)壓的設(shè)置：一般-80 mmHg～-120 mmHg[2]，一般不超過(guò)-200 mmHg先調(diào)試好負(fù)壓后再連接傷口內(nèi)導(dǎo)管。⑥觀察與護(hù)理：連接負(fù)壓后傷口內(nèi)空氣被抽出，傷口敷料變癟變硬表示負(fù)壓有效；觀察記錄吸出的滲液量、顏色、性質(zhì)；妥善固定導(dǎo)管防止堵管、脫落、扭曲、漏氣等，漏氣時(shí)敷料無(wú)癟硬現(xiàn)象、堵管時(shí)管壁內(nèi)陷變癟兩層緊貼無(wú)滲液吸出。⑦吸引時(shí)間：大量滲液者首次可持續(xù)吸引24～48小時(shí)，以后根據(jù)傷口滲液量多少改為每天早上8：00～18：00使用間斷封閉負(fù)壓吸引，每持續(xù)吸引30～60分鐘間隔休息15～20分鐘，每天18：00后停止吸引。引流瓶及吸引管每日消毒更換。一般7天為一療程，根據(jù)傷口愈合程度和滲液量決定療程多少。⑧晚間停止吸引時(shí)濕性愈合敷料的選擇：晚間停止吸引時(shí)取出吸引管根據(jù)傷口評(píng)估情況選用合適的濕性愈合敷料，如果還存在腐肉可選用清創(chuàng)膠加油性銀離子敷料，如果壞死組織已完全清除，肉芽期可使用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的敷料如：膠原蛋白海綿、藻酸鹽敷料等。如果肉芽組織即將填平傷口即可使用促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的敷料，如美皮康、潰瘍貼等水膠體敷料。⑨遺留傷口的處理：一般傷口愈合達(dá)50%～70%左右或滲液量每天少于5 mL即可停止封閉負(fù)壓治療改為濕性愈合敷料換藥隔日1次或每周2次，直至傷口完全愈合。傷口范圍較大、預(yù)計(jì)愈合時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，在傷口床準(zhǔn)備充分的情況下可請(qǐng)外科醫(yī)師縫合傷口或植皮，以加快愈合。

對(duì)照組：全身治療及傷口清創(chuàng)、沖洗方法、沖洗液選擇與觀察組相同或相似，而單純采用濕性愈合敷料，根據(jù)傷口滲液量和性質(zhì)每日或隔日換藥1次或每周2次，直至傷口完全愈合。

1.3 全身治療

兩組患者均根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果配合床位醫(yī)師制定綜合性治療方案：

①局部傷口感染較重伴發(fā)熱者應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素控制感染。②合并糖尿病者應(yīng)降低血糖：與營(yíng)養(yǎng)護(hù)士、病人及家屬共同制定飲食計(jì)劃和具體食譜以控制飲食，必要時(shí)使用胰島素泵降低血糖，爭(zhēng)取7天內(nèi)使血糖穩(wěn)定在正常范圍。③改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)于低蛋白血癥、貧血患者適當(dāng)輸入白蛋白、血漿或全血。④糖尿病合并心、腦、腎病變者根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥，可增加傷口局部血供利于傷口愈合。

1.4 一般護(hù)理

減壓措施：應(yīng)用氣墊床，為達(dá)更好的減壓效果充氣不可太滿，一般以60%～70%為宜。②翻身：白天1～2小時(shí)、夜間2～3小時(shí)翻身一次，以保證病人夜間休息。③防止大小便沾濕污染傷口，骶尾部傷口應(yīng)防止大小便污染，換藥后靠肛門上方用半透膜覆蓋或用有粘膠的康惠爾泡沫敷料可有效防止液體浸漬傷口，一旦發(fā)現(xiàn)傷口被大小便污染應(yīng)立即更換銀離子類抗感染敷料預(yù)防和控制感染。④衣服被褥床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平整、柔軟。⑤傷口處及周圍禁止燈烤、按摩、熱敷等措施以免加重傷口的需氧量。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按中華人民共和國(guó)和衛(wèi)生部.中醫(yī)藥新藥研究指導(dǎo)原則判定標(biāo)準(zhǔn)[3]傷口愈合：傷口完全閉合，上皮組織完全覆蓋、顯效：傷口愈合70%以上、有效：傷口愈合50%以上、無(wú)效：傷口愈合30%以下或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組傷口治療效果比較（見表1）

表1 觀察組和對(duì)照組傷口治療效果比較（n）

2.2 觀察組和對(duì)照組傷口愈合時(shí)間（見表2）

表2 觀察組和對(duì)照組傷口愈合時(shí)間（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組傷口愈合時(shí)間（±s）

注：與對(duì)照組比*t值＝2.457、P＜0.01差別有高度顯著性意義，#t值＝2.750、P＜0.01差別有高度顯著性意義。

例數(shù)（例） 愈合（天） 換藥次數(shù)觀察組 30 73±8* 39±7#對(duì)照組 30 115±11 55±9

3 討 論

3.1 最新壓瘡定義

2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。三期壓瘡為全層傷口，皮膚皮下組織壞死，未暴露骨、肌腱、韌帶，有些特殊部位的三期壓瘡如耳、鼻、踝，缺乏皮下組織和肌肉故看似很淺。四期壓瘡：全層傷口失去皮膚皮下組織、暴露骨、肌腱、韌帶甚至有骨和關(guān)節(jié)的破壞。三期和四期壓瘡是目前國(guó)際公認(rèn)的慢性難愈傷口，研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士的認(rèn)知水平和態(tài)度對(duì)預(yù)防壓瘡十分重要[3-4]，良好的傷口護(hù)理技術(shù)是治療壓瘡促進(jìn)傷口盡快愈合、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 封閉負(fù)壓技術(shù)（封閉傷口負(fù)壓吸引）作用機(jī)理

使動(dòng)脈血管擴(kuò)張，增加局部血循環(huán)和內(nèi)源性生長(zhǎng)因子、使傷口周圍組織向中心靠攏、去除多余滲液減輕組織水腫從而促進(jìn)傷口愈合。

3.3 改良式封閉負(fù)壓技術(shù)優(yōu)點(diǎn)

①儀器及用物取材方便且成本低廉；②操作相對(duì)簡(jiǎn)單；③應(yīng)用范圍廣，適于各種傷口尤其是腔洞型傷口；④美鹽是無(wú)紡布材料其包裹孔端置入傷口，一方面可防止傷口內(nèi)腐肉及血凝塊堵塞導(dǎo)管、另一方面取出時(shí)傷口內(nèi)無(wú)殘留；⑤停止吸引時(shí)泡沫敷料吸收滲液去除敷料時(shí)傷口不粘連、無(wú)機(jī)械性損傷。

3.4 改良式封閉負(fù)壓技術(shù)缺點(diǎn)

與封閉負(fù)壓治療儀比：①吸引和間歇時(shí)間須人工控制，增加了工作量；②吸引瓶及管道非一次性，須每日消毒更換。