熊彩霞　羅健　王培紅　程湘瑋　吳桂霞

【摘 要】報告了3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒致圍產兒死亡的護理過程。產前在降糖糾酸的同時要注意監(jiān)測胎兒安危，若發(fā)現(xiàn)胎兒宮內窘迫可能，要立即行剖宮產;產時若是陰道試產，除監(jiān)測孕婦生命體征及血糖外，要注意宮縮疼痛刺激而使妊娠合并DKA的癥狀加重;產后除觀察子宮復舊情況，也應到內分泌科復查排除孕前糖尿病，下次懷孕前要做好孕前保健。

【關鍵詞】?妊娠期糖尿病：糖尿病酮癥酸中毒;圍產兒死亡

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic?ketoacidosis，DKA）是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥之一。妊娠合并DKA是一種可危及孕婦、胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒為主要特征，圍產兒死亡率高達35%～90%[1]。圍產兒死亡是指[2]：妊娠滿28周（或出生體質量≥1000g）至出生后7d內死亡的胎兒及新生兒，包括死胎死產和早期新生兒死亡。我國妊娠期糖尿病發(fā)生率為1%～5%[3]，隨著近年來生活方式及診斷標準的不斷改變，妊娠期糖尿病呈現(xiàn)明顯增高的趨勢[4]。DKA是妊娠期嚴重的并發(fā)癥，妊娠期糖尿病孕婦DKA的發(fā)生率為1.7%～3.0%，嚴重的后果是孕婦昏迷，甚至死亡及胎死宮內[1]。本院2018年5月收治3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒致圍產兒死亡的病例，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月本院收治的3例妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的臨床資料，其一般資料如下：

例1曾查空腹血糖10.0mmol/L，未予處理與定期監(jiān)測，此次是因嘴唇發(fā)紺，端坐呼吸，呼吸有異味，吐字費力不連續(xù)，在區(qū)級醫(yī)院查隨機血糖22.0mmol/L而急診轉入本院。

例2是因為胎死宮內1天收入院，2018年3月12日查OGTT：9.6-12.5-19.5-18.2-15.8。3月26日開始行門冬胰島素（白天4mL/次，3次/日）及地特胰島素（晚上4mL/次，1次/日）注射，5月27日自覺胎動減少，5月28日晨感惡心，遂急診入本院就診，B超提示胎死宮內。后入住我科，該孕婦2002年起有心肌炎病史，2003年假體豐胸病史，現(xiàn)在是離異再婚狀態(tài)。

例3是因胎死宮內2d入院，于5月15日查血糖高，飲食控制血糖，于5月25日午飯后出現(xiàn)胸悶呼吸困難等不適癥狀，急診到本院急診科住院治療，行降糖等對癥支持治療，于5月26日查彩超提示胎死宮內，于5月28日轉入我科治療。

1.2 妊娠結局

例1因為孕婦入院后行胎心監(jiān)護，提示胎兒窘迫，在降糖糾酸處理后胎兒宮內窘迫持續(xù)存在于當天行急診剖宮產手術，剖出一女嬰，Apgar評分2～1。產婦轉入本院重癥監(jiān)護室（Intensive?Care?Unit，ICU）治療，第2天病情穩(wěn)定后返回病房。新生兒出生后轉入本院新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal?intensive?care?unit，NICU），2h后因呼吸循環(huán)衰竭，新生兒重度窒息死亡。

例2因兩次瘢痕子宮，心肌炎，妊娠期高血壓請內分泌科，心血管內科，麻醉科會診后于第2天行剖宮產術，剖出一男嬰Apgar評分0分。

例3于入院當天完善相關檢查后，晚上給予水囊引產，無明顯宮縮，于第2天給予縮宮素靜滴，也無明顯宮縮，第3天考慮到水囊及縮宮素均引產失敗，且胎死宮內5天，當天查血小板93G/L，擔心胎死宮內時間長，引起凝血功能障礙，于第3天行剖宮產手術，剖出一女嬰Apgar評分0分。

2 護理

2.1 產前護理

2.1.1 密切觀察孕婦病情變化 孕婦入院后立即上心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧4～6L/min，急查隨機血糖，建立兩條靜脈通道，一條通道進行血糖調控，5%葡萄糖250mL+普通胰島素30U，2～3U/h泵入，測血糖q1h，將檢測的血糖結果報告醫(yī)生，并根據醫(yī)囑調整胰島素泵入速度。另一條通道糾酸補液治療。補液量是3000～5000mL/d。觀察患者血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等生命體征變化，準確記錄24h出入量，為糾正脫水提供可靠依據。例2妊娠合并心肌炎在輸液時控制輸液速度，預防急性肺水腫及心衰的發(fā)生。

2.1.2 胎兒情況監(jiān)護 妊娠合并DKA發(fā)生在妊娠早期有導致胎兒畸形，流產的可能，在孕中、晚期DKA可進一步減少子宮胎盤血流量而加重胎兒缺氧，嚴重時發(fā)生胎兒窘迫及胎死宮內[5-7]。所以妊娠合并DKA的孕婦，一定要注意監(jiān)測胎兒宮內情況。例1入院后立即行胎心監(jiān)測提示胎兒宮內窘迫可能，所以立即完善術前準備緊急行剖宮產手術，例2、例3因為入院前已確診胎死宮內，要注意有無宮縮及產程進展情況。

2.1.3 心理護理 此3例患者都是在孕中期出現(xiàn)DKA，而導致胎兒宮內窘迫甚至是死胎，患者及家屬會感到極度恐懼，悲觀和失望。一篇系統(tǒng)評價指出妊娠期糖尿病孕婦出現(xiàn)抑郁的發(fā)生率可高達4.1%～80%[8]?；颊邥X得是平常未注意控制血糖而出現(xiàn)這種情況，而有自責心理，所以在治療中要多注意傾聽患者的主訴，耐心解答患者提出的問題，多開導患者，目前最重要的是配合治療，把身體調養(yǎng)好，讓患者從悲傷的情緒中轉移出來。反復血糖監(jiān)測及一系列檢查治療措施會加重患者的心理負擔，要幫助患者及家屬正確認識妊娠合并DKA的發(fā)病機理以及對母嬰的影響，消除孕婦的恐懼心理。

2.2 產時監(jiān)測

例1因為入院時胎心監(jiān)護提示胎兒宮內窘迫立即行剖宮產術，例2因是兩次瘢痕子宮合并心肌炎入院后行相關檢查后行剖宮產術。例3進行了陰道試產，要注意宮縮及產程進展情況，在試產時也要注意孕婦生命體征和血糖情況，0.9%氯化鈉50mL+普通胰島素50IU，2IU/h泵入，q1h測血糖一次，并根據血糖結果調整胰島素泵入速度。并注意臨產時情趣緊張及疼痛可使血糖波動。持續(xù)心電監(jiān)測及低流量給氧。并指導孕婦進食高蛋白易消化飲食。比如雞蛋、魚肉、牛肉、豆制品、青菜等。

2.3 產后護理

2.3.1 產后護理常規(guī) 此3例孕婦都是經剖宮產結束分娩，術后2h內每30min觀察宮底高度，子宮質地和陰道出血量，傷口敷料有無滲血，尿液的量、顏色、性狀，以及產婦的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征情況，未出現(xiàn)異常改為每1～2h觀察一次，并做好記錄。術后6h內禁食也要監(jiān)測血糖預防低血糖的發(fā)生。產后當天繼續(xù)0.9%氯化鈉50mL+普通胰島素50IU，2IU/h泵入，測血糖q2h。第2天改為諾和銳特充針6U、6U、4U三餐前皮下注射，諾和平12U睡前皮下注射，測血糖方式改為測三餐前30min，三餐后2h，10PM和3AM的血糖。產后血糖控制目標以及胰島素的應用，參照非妊娠期血糖控制標準。例3住院期間血糖控制不理想，建議轉內分泌科繼續(xù)治療，但是孕婦及家屬考慮后選擇回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。術后當天和術后第1天留置尿管期間，每天行會陰擦洗2次。產后2天開始要注意產婦奶漲情況，指導其生麥芽煎水口服，例3奶脹情況未改善，遵醫(yī)囑給予溴隱亭口服。

2.3.2 出院指導 越來越多的研究表明，妊娠期糖尿病產婦再次妊娠發(fā)生妊娠期糖尿病及發(fā)展為2型糖尿病的風險增高[9]。產婦出院后提供書面健康教育材料，進行飲食，體質量控制和運動指導[10-11]。產婦產后42～60天要到產科門診復查子宮復舊情況。產后6～12周到內分泌科門診進行75gOGTT篩查，排除孕前糖尿病[12-13]。有文獻指出電子郵件或是電話提醒能提高產婦檢測率[14]。下次妊娠前需要內分泌科及產科門診進行孕前保健，等身體各項指標恢復，征得醫(yī)生的同意后再妊娠。

3 討論

3.1 妊娠合并DKA易被漏診而耽誤病情

妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷[15]：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿、少數(shù)伴有腹痛，皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有銅臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷;臨床癥狀不典型，易被妊娠期胃腸道不適所掩蓋而漏診，并耽誤病情。Himuro等[16]認為，如果患者晚期訴身體疲勞并出現(xiàn)尿糖和酮體陽性，應考慮DKA，即使其孕早期糖耐量正常。我國妊娠合并糖尿病診治指南中推薦孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體[15]，以排除DKA。

3.2 預防DKA發(fā)生的措施

妊娠合并DKA時胎死宮內與血糖過高、胰島素需要量大及糖尿病病程時間長有關[17]。因此監(jiān)測與控制妊娠合并糖尿病孕婦的血糖是改善母兒預后的關鍵。為避免發(fā)生母兒不良結局，要注意以下措施預防DKA的發(fā)生：1）孕早期常規(guī)進行血糖篩查，盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病的孕婦。2）對所有妊娠期糖尿病孕婦進行健康宣教，讓孕婦及家屬了解控制血糖的重要性，配合治療，不可隨意停藥或減量。告知孕婦及家屬胰島素對胎兒沒有影響，打消孕婦及家屬的顧慮。3）監(jiān)測血糖的變化，定期產科門診產檢，妊娠中晚期是DKA的高發(fā)時段，其中孕24～36周更是DKA的高發(fā)孕周[18]，隨著孕周的增長及血糖的結果，根據醫(yī)囑調整胰島素的用量。4）在妊娠治療期間慎重選擇能升高血糖的藥物。5）積極治療先兆子癇、感染等并發(fā)癥。

4 討論

妊娠期糖尿病孕婦因沒有明顯的身體不適，對妊娠期糖尿病的常見并發(fā)癥及對母兒的影響認識不足，對于監(jiān)測和控制血糖也沒有引起足夠的重視，一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒易引起圍產兒死亡等嚴重并發(fā)癥。臨床工作中，我們醫(yī)護人員一定要重視妊娠期糖尿病的篩查，并告知孕婦妊娠合并DKA的發(fā)生、發(fā)展及后果，使孕婦認識到長期監(jiān)測和控制血糖的重要性。一旦發(fā)生妊娠合并DKA要立即配合補液糾酸及降糖處理。迅速糾正DKA，同時密切監(jiān)測胎兒宮內情況，產后也應繼續(xù)追蹤，排除孕前糖尿病。建議產科聯(lián)合內分泌科糖尿病?？谱o士在妊娠期就對診斷為妊娠期糖尿病的孕婦進行血糖管理干預及健康宣教，為妊娠合并糖尿病孕婦的母兒安全保駕護航。

參考文獻

[1]?張為遠.中華圍產醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：235-237.

[2]?周瑩，高勁松，胡靜，等.圍產兒死亡151例分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2018，27（04）：299-304.

[3]?謝幸，茍文麗.婦產科學[M]，第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：105-109.

[4]?Lavery?J?A，F(xiàn)riedman?A?M，Keyes?K?M，et?al.Gestational?diabetes?in?the?United?States：temporal?changes?in?prevalence?rates?between?1979?and?2010[J].BJOG，2017，124（05）：804-813.

[5]?Parker?J?A，Conway?D?L，Diabetic?ketoacidosis?in?pregnancy[J].Obstet?Gynecol?Clin?North?Am，2007，34（03）：533-543.

[6]?Sibai?B?M，Viteri?O?A.Diabetic?ketoacidosis?in?pregnancy[J].Obstet?Gynecol，2014，123（01）：167-178.

[7]?De?Veciana?M.Diabetes?ketoacidosis?in?pregnancy[J].Semin?Perinatol，2013，37（04）：267-273.

[8]?Ross?G?P，F(xiàn)alhammar?H，Chen?R，et?al.Relationship?between?depression?and?diabetes?in?pregnancy：A?systematic?review[J].World?J?Diabetes，2016，07（19）：554-571.

[9]?Feig?D?S.Type?2?diabetes?after?gestational?diabetes：Can?the?progression?be?prevented？[J].Diabetes?Metab?Res?Rev，2018.

[10]Endocrine?Society.Diabetes?and?Pregnancy：An?Endocrine?Society?Clinical?Practi?Guideline[J].Journal?of?Clinical?Endocrinology?&?Metabolism，2013（98）：4227-4249.

[11]The?International?Federation?of?Gynecology?and?Obstetrics（FIGO）.Initiative?on?gestational?diabetes?mellitus：A?pragmatic?guide?for?diagnosis，management，?and?care[J].International?Journal?of?Gynecology?and?Obstetrics，2015，131（S3）：S173-S211.

[12]Ministry?Of?Health.?Screening，Diagnosis?and?Management?of?Gestational?Diabetes?in?New?Zealand?A?clinical?practice?guideline[Z].2014.

[13]National?Collaborating?Centre?for?Women's?and?Children's?Health.Diabetes?in?pregnancy：Management?of?diabetes?and?its?complications?from?preconception?to?the?postnatal?period[Z].2015.

[14]Middleton?P，Crowther?C?A.Reminder?systems?for?women?with?previous?gestational?diabetes?mellitus?to?increase?uptake?of?testing?for?type?2?diabetes?or?impaired?glucose?tolerance[J].Cochrane?Database?Syst?Rev，2014，（03）：D9578.

[15]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）[J].中華婦產科雜志，2014，49（08）：561-569.

[16]Himuro?H，Sugiyama?T，Nishigori?H，et?al.A?case?of?a?woman?with?late-pregnancy-onset?DKA?who?had?normal?glucose?tolerance?in?the?first?trimester[J].Endocrinol?Diabetes?Metab?Case?Rep，2014，2014：130085.

[17]Montoro?M?N，Myers?V?P，Mestman?J?H，et?al.Outcome?of?pregnancy?in?diabetic?ketoaeidosis[J].Am?J?Perinatol，1993，10（01）：17-19.

[18]?陳海霞，李兆生，盧澄鈺，等.妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒12例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2017，33（02）：148-153.