朱凌波，王曉倩，周紹斌，龔心琰

(1.義烏市中心醫(yī)院內(nèi)科，浙江 義烏 322000；2.金華市中心醫(yī)院放射科，浙江 金華321000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)也稱為新生兒肺透明膜病，是指新生兒出生4～12h后出現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等為主要癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。肺泡表面活性物質(zhì)缺乏進(jìn)而導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎縮是NRDS的主要病因，NRDS是導(dǎo)致新生兒死亡的常見疾病[1]。X線片是NRDS臨床診斷和療效評(píng)估的主要影像學(xué)手段，但新生兒對(duì)放射線比較敏感，若反復(fù)X線拍片可能會(huì)造成輻射損傷，加劇患兒家長(zhǎng)的心理擔(dān)憂。以往超聲檢查被認(rèn)為診斷肺部疾病的“禁區(qū)”，但隨著超聲技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲逐漸應(yīng)用于肺水腫、急性肺損傷和NRDS等診療領(lǐng)域，具有操作簡(jiǎn)單、無輻射和可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)[2]。雙肺12區(qū)超聲評(píng)分是目前診斷新生兒NRDS的研究熱點(diǎn)，其臨床診斷及病情程度評(píng)估價(jià)值尚需大量研究佐證，與NRDS常規(guī)經(jīng)腹超聲分級(jí)比較有無優(yōu)勢(shì)尚不明確。本研究旨在探討雙肺12區(qū)超聲評(píng)分在臨床診斷新生兒NRDS中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料和方法

1.1臨床資料

將前瞻性入組的65例NRDS住院患兒標(biāo)記為NRDS組，均根據(jù)臨床表現(xiàn)、血液生化檢查和X線胸片確診為NRDS，排除心源性肺水腫或已接受肺表面活性物質(zhì)等治療者，所有患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情同意。NRDS組男性37例，女性28例；足月兒52例，早產(chǎn)兒13例；日齡1～45h，平均日齡(30.54±5.78)h；身長(zhǎng)36.25～43.78cm，平均身長(zhǎng)(40.23±3.05)cm；體重1.51～2.13kg，平均體重(1.77±0.25)kg；根據(jù)X線片分級(jí)(Ⅰ～Ⅳ級(jí))診斷標(biāo)準(zhǔn)，NRDS組可分為輕癥組(n=42)和重癥組(n=23)，其中輕癥組(Ⅰ～Ⅱ級(jí))Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)19例，重癥組(Ⅲ～Ⅳ級(jí))Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)7例。

選取同期收治的50例非肺病新生兒標(biāo)記為對(duì)照組，本組新生兒男性27例，女性23例；足月兒48例，早產(chǎn)兒2例；日齡1～40h，平均日齡(29.86±5.64)h；身長(zhǎng)36.30～43.81cm，平均身長(zhǎng)(40.25±3.07)cm；體重1.59～2.15kg，平均體重(1.78±0.26)kg。兩組新生兒基線資料比較差異均無顯著性差異(P>0.05)，組間均衡可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

所有新生兒均接受肺超聲檢查，儀器采用邁瑞M5床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率8～12MHz，受檢新生兒安靜狀態(tài)下取仰臥位。

1.2.1經(jīng)腹部超聲檢查

將探頭置于劍突下，通過經(jīng)腹部超聲觀察患兒吸氣相和呼氣相橫隔上方B線，按照臨床常用的經(jīng)腹部超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級(jí)：僅在呼氣相橫膈上方可見放射狀排列的散在B線，無融合；②Ⅱ級(jí)：吸氣相橫膈上方可見放射狀排列的B線，呼氣相可見大量不穩(wěn)定融合的B線；③Ⅲ級(jí)：呼氣相和吸氣相橫膈上方均可見大量穩(wěn)定融合的B線。

1.2.2雙肺12區(qū)超聲檢查

以腋前線和腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6個(gè)區(qū)域，雙側(cè)肺臟共12個(gè)區(qū)域，按照從上→下、從左→右的順序依次掃查并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，由未參與本研究的2名超聲科醫(yī)師共同閱片，仔細(xì)觀察A線、B線、胸膜線、肺實(shí)變和胸腔積液等，得出NRDS新生兒的超聲特征征象。雙肺12區(qū)超聲評(píng)分法：每個(gè)區(qū)域正常記為4分，正常雙肺為48分，將超聲B線各分級(jí)和肺實(shí)變賦值，平滑A線或少于3條孤立零星的B線記4分，散在分布且分界清晰的B線記3分，可見大量B線且部分融合記2分，可見大量密集分布、呈瀑布征的B線記1分，肺實(shí)變記0分。雙肺12區(qū)總評(píng)分越低，表示肺部損傷越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 NRDS組和健康組肺超聲征象及評(píng)分

對(duì)照組新生兒雙肺均為A線，偶可見零星B線，肺臟和壁層胸膜呈高回聲信號(hào)，胸膜線光滑且規(guī)則，可見肺滑動(dòng)征正常。NRDS新生兒雙肺均可見肺實(shí)變征象，且與輕癥組比較，重癥組NRDS新生兒肺實(shí)變范圍更大。NRDS新生兒B線間斷或密集分布(呈瀑布征)，A線消失，均可見不同程度肺實(shí)變，胸膜線異常，表現(xiàn)為增厚、粗糙、模糊甚至消失；37例融合B線，35例肺滑動(dòng)征減弱，4例少量胸腔積液等。對(duì)照組和NRDS組新生兒雙肺12區(qū)超聲評(píng)分分別為(45.36±2.40)分和(24.76±8.09)分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.410，P<0.05)。

2.2 NRDS組經(jīng)腹超聲分級(jí)與X線分級(jí)相關(guān)性分析

65例NRDS新生兒經(jīng)腹超聲分級(jí)和X線分級(jí)，Spearman分析顯示NRDS新生兒經(jīng)腹超聲和X線分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.652，P<0.05)，見表1。

表1 65例NRDS新生兒經(jīng)腹超聲和X線分級(jí)情況(n)Table 1 Transabdominal ultrasound and X-ray grading of 65 NRDS neonates (n)

2.3不同X線分級(jí)NRDS新生兒的雙肺12區(qū)超聲評(píng)分及相關(guān)性分析

NRDS新生兒隨X線分級(jí)的增加和病情加重，雙肺12區(qū)超聲評(píng)分隨之下降。NRDS新生兒不同分級(jí)的X線與雙肺12區(qū)超聲評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.287，P<0.05)。同時(shí)，Spearman分析顯示NRDS新生兒雙肺12區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.803，P<0.05)，見表2。

2.4雙肺12區(qū)超聲評(píng)分評(píng)估不同病情程度NRDS新生兒的ROC曲線分析

根據(jù)X線分級(jí)將65例NRDS組分為輕度(Ⅰ級(jí)，n=23)、中度(Ⅱ～Ⅲ級(jí)，n=35)和重度(Ⅳ級(jí)，n=7)3個(gè)亞組。ROC曲線分析顯示：輕度與中度、中度與重度NRDS的雙肺12區(qū)超聲評(píng)分Cut-off分別為27.58分、14.70分，靈敏度分別為91.11%、92.00%，特異度分別為84.00%、95.55%，AUC分別為0.832、0.897，見表3及圖1、圖2。

表2 不同X線分級(jí)的NRDS新生兒雙肺12區(qū)超聲評(píng)分比較Table 2 Comparison of double lung ultrasound score in 12 areas of NRDS neonates with different X-ray grades

注：a指與Ⅰ級(jí)比較，t值分別為4.843、8.126、8.842，均P<0.05；b指與Ⅱ級(jí)比較，t=3.228、5.498，均P<0.05；c指與Ⅲ級(jí)比較，t=3.721，P<0.05。

表3 雙肺12區(qū)超聲評(píng)分評(píng)估NRDS 病情程度的ROC曲線分析Table 3 ROC curve analysis of NRDS disease degree assessed by double lung 12 areas ultrasound score

圖1 雙肺12區(qū)超聲評(píng)分評(píng)估輕度與中度NRDS的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of mild and moderate NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

圖2 雙肺12區(qū)超聲評(píng)分評(píng)估中度與重度NRDS的ROC曲線Fig.2 ROC curve of moderate and severe NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

3討論

3.1肺超聲的優(yōu)勢(shì)及不足

NRDS作為新生兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，也是影響患兒存活的重要因素，發(fā)病后盡早準(zhǔn)確評(píng)估病情程度，對(duì)指導(dǎo)臨床開展治療有重要意義。傳統(tǒng)X線診斷NRDS有顯著價(jià)值，為準(zhǔn)確了解NRDS新生兒病情和評(píng)估療效，往往需要重復(fù)拍攝X線片，但NRDS新生兒往往體質(zhì)較差、抵抗力較弱，對(duì)放射線敏感，≤1歲患兒X線輻射致癌風(fēng)險(xiǎn)是成人的10～15倍[3]。相較而言，肺超聲診斷NRDS的原理是：利用肺泡和間質(zhì)內(nèi)含水量的變化所產(chǎn)生的超聲偽像差異，客觀準(zhǔn)確反映肺實(shí)質(zhì)病變情況[4]。既往研究顯示經(jīng)腹肺超聲分級(jí)與X線分級(jí)有顯著相關(guān)性，且與X線片比較，肺超聲也具有操作簡(jiǎn)單和重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，而且無輻射，受到臨床和NRDS新生兒家長(zhǎng)的青睞。但經(jīng)腹肺超聲以NRDS新生兒下肺B線為分級(jí)評(píng)估依據(jù)，而對(duì)上肺敏感性較低，尤其對(duì)肺尖部和肺內(nèi)局灶性病變?cè)u(píng)估難度較高，存在誤診和漏診風(fēng)險(xiǎn)。

3.2肺超聲評(píng)分的研究現(xiàn)狀

肺超聲在早期只能做出定性診斷，近年來有學(xué)者逐漸提出半定量及定量評(píng)分，肺超聲評(píng)分的提出為臨床提供了量化指標(biāo)，不同學(xué)者的評(píng)分方案有所不同。本研究以NRDS新生兒腋前線和腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6個(gè)區(qū)域，雙側(cè)共12個(gè)區(qū)域，不僅能較好顯示肺尖部和肺內(nèi)局灶性病變，而且根據(jù)B線或?qū)嵶兝鄯e范圍能量化評(píng)估NRDS病情程度，為臨床治療和評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)[5]。本研究選取對(duì)照組新生兒肺部超聲特征是雙肺均為A線，偶可見零星B線，肺臟和壁層胸膜呈高回聲信號(hào)，胸膜線光滑且規(guī)則，肺滑動(dòng)征正常，而NRDS組新生兒均可見A線消失、不同程度肺實(shí)變和胸膜線異常，可見B線融合、肺滑動(dòng)征減弱和少量胸腔積液，其中肺實(shí)變是肺超聲診斷NRDS的主要特征，呼吸困難的新生兒若肺超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變則不足以確診NRDS[6]。胸腔積液往往是重度NRDS的典型肺超聲征象，本研究中4例胸腔積液均為重度NRDS新生兒，此類患兒預(yù)后較差[7]。

3.3雙肺12區(qū)超聲評(píng)分法為新生兒NRDS診斷提供依據(jù)

本研究分析了經(jīng)腹超聲分級(jí)、雙肺12區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)雙肺12區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)的相關(guān)性最為突出，呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.803，P<0.05)。并且X線不同分級(jí)NRDS新生兒雙肺12區(qū)超聲評(píng)分亦有顯著差異(F=35.287，P<0.05)，與Brat等[8]研究結(jié)論吻合，提示NRDS新生兒X線分級(jí)越高，雙肺12區(qū)超聲評(píng)分越低，肺損傷越嚴(yán)重。在有明確NRDS肺超聲征象基礎(chǔ)上，雙肺12區(qū)超聲評(píng)分高低有助于快速、準(zhǔn)確評(píng)估NRDS新生兒病情程度，進(jìn)而指導(dǎo)制定個(gè)體化治療方案。進(jìn)一步ROC曲線分析顯示，雙肺12區(qū)超聲評(píng)分對(duì)評(píng)估輕度→中度、中度→重度NRDS的Cut-off分別為27.58分、14.70分，靈敏度分別達(dá)為91.11%、92.00%，特異度分別為84.00%、95.55%，為臨床早期快速評(píng)估NRDS病情程度提供量化依據(jù)。

本研究存在納入樣本量偏少、肺超聲檢查者經(jīng)驗(yàn)參差不齊等不足，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定偏倚。但總的說來，本研究印證了雙肺12區(qū)超聲評(píng)分為臨床快速診斷新生兒NRDS和病情程度評(píng)估提供了有力支持，值得臨床深入研究和運(yùn)用。