胡婉婷，陳曉莉，劉燕群，花 蕓，葉 霖

(1.武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北 武漢，430071；2.武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢，430020)

隨著分娩的服務(wù)水平顯著提高，如何緩解分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時間，提高分娩質(zhì)量受到了重視。2018年全國“兩會”上提出我國分娩鎮(zhèn)痛比例不足10%，建議麻醉學(xué)專業(yè)單獨招生。由此可知，分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用率將逐漸提高，也必將成為影響分娩的重要因素。有研究表明，自然分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素[1]。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是由盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙造成的，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛及性功能障礙。PFD是中年女性常見病，中國女性有1/3發(fā)病，此病雖然是非致死性疾病，但其發(fā)病率高，治療費用高，嚴重影響女性患者的身心健康和生活質(zhì)量，并由此引發(fā)一系列的社會和衛(wèi)生問題。因此，本研究從分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā)，探討在分娩過程中應(yīng)用導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛是否能改善初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能，為分娩鎮(zhèn)痛的臨床使用和改善產(chǎn)婦盆底功能提供參考，為提高助產(chǎn)護理質(zhì)量提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

采用非隨機對照的類實驗研究，初步納入武漢市某三甲醫(yī)院2018年7月1日至9月22日期間收治入院的選擇自然分娩的88名足月初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①年齡20～35歲；②初孕初產(chǎn)；③單胎頭位；④身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)正常；⑤盆底功能正常。排除標準：①有慢性咳嗽，精神疾病，生殖、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；②使用陰道助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；③存在早產(chǎn)、前置胎盤、羊水異常。符合標準的初產(chǎn)婦中選擇應(yīng)用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦43名，作為實驗組；選擇常規(guī)分娩的產(chǎn)婦45名，作為對照組。因?qū)嶒灲M2名產(chǎn)婦使用助產(chǎn)器械，1名產(chǎn)婦退出研究項目，最終納入研究對象40名；因?qū)φ战M3名產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，1名產(chǎn)婦使用助產(chǎn)器械，1名產(chǎn)婦羊水Ⅲ度污染，最終納入研究對象40名。告知所有產(chǎn)婦本研究的目的、方法及具體注意事項，告知實驗組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的方式、效果、對分娩結(jié)局的影響、不良反應(yīng)及收費情況。該研究已通過武漢大學(xué)倫理委員會審查，并通過醫(yī)院審批。所有研究對像均知曉研究內(nèi)容，且自愿參加研究。孕婦可中途退出，且不會影響分娩過程。

1.2干預(yù)方法

實驗組為導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛組，向產(chǎn)婦介紹導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀的使用方法，解釋分娩各個階段的特點，消除產(chǎn)婦對分娩的恐懼感，給予產(chǎn)婦精神及心理上的鼓勵與支持，并注意保護產(chǎn)婦隱私，使產(chǎn)婦在舒適的氛圍中完成生產(chǎn)，同時助產(chǎn)士嚴密監(jiān)測產(chǎn)程的進展情況。在產(chǎn)婦宮口開大4cm時，給予產(chǎn)婦GT-4A型導(dǎo)樂儀進行分娩鎮(zhèn)痛(中國導(dǎo)樂集團生產(chǎn))。導(dǎo)樂儀的使用方法為：主機背面有4條輸出線，為A、B、C、D四路。A、B路的兩根輸出線的兩極分別與孕婦左、右手電極片相連，電極片分別貼于橈神經(jīng)虎口部(當食指與拇指并攏時，虎口最高點)和腕部正中神經(jīng)(掌側(cè)向上，腕橫紋正中向心方向4cm處)，C、D路的兩根輸出線的兩極分別與孕婦腰骶部相連(C路為脊柱中心線對應(yīng)臍平面位置，左右旁開3cm處，即T12～L1位置，D路為距C路垂直向下5cm處，即S1～4的位置)。按治療參數(shù)調(diào)節(jié)按鈕，調(diào)整電流強度以引起肌肉微微顫動為宜。應(yīng)用導(dǎo)樂儀的過程中，嚴密監(jiān)測胎心、宮縮及宮口開大情況，宮口開大9cm時停止使用。

對照組為常規(guī)分娩組，待產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的胎心、宮縮及宮口開大情況。關(guān)心產(chǎn)婦疼痛情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸以緩解疼痛。兩組生活護理、心理護理等均一致。

在產(chǎn)后觀察的2小時內(nèi)，所有研究對象除常規(guī)指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識、陰道側(cè)切術(shù)后的注意事項、坐月子期間的飲食和生活指導(dǎo)外，還介紹縮肛運動的一般方法：陰道肛門收縮，同時控制腹部肌肉用力，每天2～3次，每次10～15min，并強調(diào)盆底功能篩查和康復(fù)的意義。以控制因為部分產(chǎn)婦了解縮肛運動，自行進行產(chǎn)后盆底康復(fù)，而部分產(chǎn)婦不了解從而出現(xiàn)的偏倚。

1.3觀察指標及資料收集方法

確定實驗組與對照組研究對象后，產(chǎn)前由研究員記錄研究對象年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、既往疾病史、本次妊娠情況，由助產(chǎn)士協(xié)助完成盆腔器官脫垂分期法(POP-Q法)，詢問產(chǎn)婦是否存在壓力性尿失禁、糞失禁及盆腔痛等，以評估盆底功能情況，產(chǎn)后2小時內(nèi)完成分娩資料及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。產(chǎn)后42天對產(chǎn)婦進行盆底表面肌電圖檢測。

Bump教授[2]提出的POP-Q是分別利用陰道前壁、陰道頂端及陰道后壁上的2個解剖指示點與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。VAS是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。盆底表面肌電圖是一種非侵入性檢測方法，可以將盆底肌肉活動轉(zhuǎn)化成客觀的參數(shù)，能夠準確地全面反映盆底肌力及疲勞度等特性[3]。盆底表面肌電圖由固定的專業(yè)治療師進行測定，且均使用麥瀾德生物刺激反饋儀檢測(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號MLD B4PLUS)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

實驗組與對照組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體重等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。產(chǎn)前兩組研究對象均未出現(xiàn)尿失禁、糞失禁、盆腔痛，且POP-Q分級無異常，兩組具有可比性。

2.2兩組分娩結(jié)局資料比較

實驗組與對照組相比較，實驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，第一產(chǎn)程時間明顯短于對照組(P<0.05)；兩組第二產(chǎn)程時間、陰道裂傷程度、外陰側(cè)切率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3兩組盆底功能情況比較

實驗組Ⅰ類肌纖維肌力明顯高于對照組(P<0.05)，Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維疲勞度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups

表2 兩組分娩結(jié)局比較Table 2 Comparison of delivery outcome between the two groups

表3 兩組盆底功能比較Table 3 Comparison of pelvic floor function between the two groups

3討論

3.1導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示實驗組疼痛評分優(yōu)于對照組，第一產(chǎn)程時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，說明應(yīng)用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛能有效地緩解疼痛，縮短產(chǎn)程。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛是目前常用的非藥物鎮(zhèn)痛法。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛的原理是由低頻率的脈沖波連續(xù)刺激孕婦特定部位的外周神經(jīng)，一方面激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，使其產(chǎn)生嗎啡類鎮(zhèn)痛物質(zhì)(內(nèi)源性阿片肽)，另一方面阻斷子宮底、子宮體和產(chǎn)道疼痛信息的傳遞。馮莉[4]研究顯示導(dǎo)樂儀分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩第一產(chǎn)程中具有較高的應(yīng)用價值，能夠有效緩解產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程的疼痛，縮短第一產(chǎn)程時間，從而減少產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

3.2導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛對盆底功能的影響

國內(nèi)外大量研究證實，分娩方式、產(chǎn)次、產(chǎn)程時間、年齡、BMI及新生兒出生體重等因素對產(chǎn)后盆底肌肉功能均有影響[5-7]。妊娠及分娩對盆底組織的損傷還與會陰撕裂、器械助產(chǎn)[8]相關(guān)。因此，為了控制混雜因素，研究對象均為自然分娩的初孕初產(chǎn)婦，年齡、分娩前BMI值、新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，且均未出現(xiàn)尿失禁、糞失禁、盆腔痛、盆腔器官脫垂等癥狀。而日常訓(xùn)練并不會提高沒有盆底肌功能障礙性疾病年輕女性的盆底肌力[9]，因此在孕婦無盆底功能障礙癥狀的情況下，可以認為兩組盆底功能基線一致。

實驗組通過應(yīng)用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀，Ⅰ類肌纖維肌力高于對照組，分析其原因，與實驗組第一產(chǎn)程時間短于對照組有關(guān)。第一產(chǎn)程時間較其他產(chǎn)程時間長，此階段盆底肌承受胎先露部對盆底組織過度壓迫，實驗組第一產(chǎn)程時間短，盆底受壓程度輕，因此產(chǎn)婦盆底肌情況優(yōu)于對照組。雖然實驗組與對照組會陰撕裂程度比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但對照組VAS評分高，疼痛感受更強烈，產(chǎn)婦由于難以忍受疼痛而向盆底用力，可拉伸和壓縮盆底神經(jīng)，導(dǎo)致局部缺血，損傷神經(jīng)功能。而盆底肌力下降與盆底功能障礙密切相關(guān)，是誘發(fā)盆底功能障礙的主要因素[10]。有研究表明，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛方式可以減輕產(chǎn)婦盆底功能損傷[11]，與本研究結(jié)果相似。而孫敏等[12]關(guān)于不同助產(chǎn)技術(shù)對產(chǎn)婦盆底功能影響的研究表明，三種助產(chǎn)技術(shù)對盆底肌纖維的影響沒有太大差別。與本研究分娩鎮(zhèn)痛對盆底肌纖維影響的結(jié)果不同，可能與分娩鎮(zhèn)痛使用時間更長有一定關(guān)系。

盆底功能障礙性疾病不僅會表現(xiàn)出尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，從而影響婦女日常生活，更新的研究表明盆底功能障礙與抑郁有明顯的相關(guān)性[13]。不少孕婦擔心自然分娩會造成更嚴重的盆底損傷，但自然分娩是對孕婦產(chǎn)后生理機能恢復(fù)和心理健康更好的分娩方式[14]。產(chǎn)后進行盆底康復(fù)的自然分娩的產(chǎn)婦比剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦恢復(fù)效果更好。因此，除了通過在分娩過程中合理的干預(yù)減輕盆底損傷，還應(yīng)該積極開展產(chǎn)后盆底康復(fù)，避免盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[15]。在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的同時對其進行持續(xù)性健康教育，也可以提高產(chǎn)婦的盆底功能狀態(tài)[16]。

3.3結(jié)論

導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛能有效的緩解疼痛，縮短第一產(chǎn)程時間。本研究還表明，分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦盆底功能損傷，對產(chǎn)婦盆底功能起保護作用。本研究存在一定局限性，樣本量少，且只評估了產(chǎn)后42天的盆底功能。建議開展多中心的臨床實驗，擴大樣本量，增加研究內(nèi)容。