葉明珠，黃秀敏，梁月鳳，康 歡，劉 敏

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，福建 廈門 361004)

妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前三位死因之一，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全。妊娠合并心臟病常見的有先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等結(jié)構(gòu)異常性心臟病及非結(jié)構(gòu)異常性的心律失常等。妊娠合并心臟病的孕婦在孕期出現(xiàn)重度肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)屬于極危重情況，在2016年發(fā)布的《妊娠合并心臟病的診治專家共識》中將其列為妊娠風(fēng)險分級管理Ⅵ～Ⅴ級，臨床處理相當(dāng)棘手，需要包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科合作。本文對2015年6月至2018年9月就診于廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科的妊娠合并心臟病伴重度PH 13例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)圍手術(shù)期管理經(jīng)驗，從而為臨床處理該類疾病提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2018年9月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者，PH的診斷依據(jù)超聲心動圖法估測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary artery pressure，sPAP)，重度PH以sPAP≥70mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外妊娠期特發(fā)或繼發(fā)的重度PAH患者。心功能分級法采用美國心臟病協(xié)會(NYHA)1994年制定的心功能分級方法。麻醉風(fēng)險分級參考美國醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的病情分級方法。所有患者在術(shù)前均行心電圖、超聲心動圖檢查及心肌酶學(xué)等檢測。觀察指標(biāo)包括NYHA分級、超聲心動圖及術(shù)前心功能指標(biāo)、終止妊娠的方式及孕周、麻醉風(fēng)險評估及麻醉方式、圍手術(shù)期液體管理、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、促宮縮劑的使用、母兒結(jié)局、術(shù)后入住ICU時間及住院時間等。

1.2方法

1.2.1麻醉監(jiān)測項目

孕婦進(jìn)入手術(shù)室后給予血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)及心電圖監(jiān)測，橈動脈監(jiān)測動脈血壓，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管及肺動脈導(dǎo)管，并持續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、橈動脈壓(ambulatory blood pressure，ABP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標(biāo)。

1.2.2麻醉方法

連續(xù)硬膜外麻醉：腰椎穿刺點選擇L2～3間隙，向頭端置管，局部麻醉藥物為1%利多卡因與0.55%羅哌卡因，麻醉平面控制在T4～T6以下。全身麻醉：使用依托咪酯乳劑、順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后給予對血流動力學(xué)影響小的全麻藥維持麻醉。

1.2.3剖宮產(chǎn)術(shù)

采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中仔細(xì)操作，動作輕柔，胎兒娩出后均給予宮體肌內(nèi)注射縮宮素促宮縮，限制用量10IU。

1.2.4術(shù)中血流動力學(xué)管理

持續(xù)靜脈泵入去甲腎上腺素或多巴胺等維持體循環(huán)，術(shù)中嚴(yán)格控制液體入量，胎兒娩出后立即在腹部放置沙袋加壓。

1.2.5術(shù)后監(jiān)護(hù)管理

術(shù)后給予生命體征監(jiān)護(hù)，包括心率、血壓、呼吸、SpO2監(jiān)測，控制補(bǔ)液量，記錄24小時出入量，定期復(fù)查血電解質(zhì)、心功能等指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患者一般情況

13例患者平均年齡28.3歲，體重指數(shù)(23.8±2.2)kg/m2，其中初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦7例；先天性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟病5例，心肌病1例，心律失常1例；心功能Ⅰ級3例、Ⅱ級4例、Ⅲ級6例。13例患者終止妊娠孕周在30+2～38+3周，平均孕周33～34周。術(shù)前心臟彩超檢查提示sPAP 71～111mmHg，平均肺動脈壓為(83.4±12.5)mmHg，心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)49%～72%，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)74.3～970.0ng/L，見表1。

2.2麻醉與術(shù)中管理

13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者中12例(92.3%)采用椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外麻醉9例，腰硬聯(lián)合麻醉3例，1例(7.7%)因妊娠合并血小板減少采用全身麻醉。術(shù)前經(jīng)相關(guān)科室會診，嚴(yán)格評估手術(shù)麻醉風(fēng)險，麻醉風(fēng)險分級Ⅱ級5例，Ⅲ級8例。手術(shù)過程中強(qiáng)調(diào)動作輕柔，盡量縮短手術(shù)時間，平均手術(shù)時間(41.0±6.0)min。剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，平均術(shù)中補(bǔ)液量為(376.0±73.0)mL，術(shù)中出血量為(246.0±66.0)mL，13例患者均無輸血，見表2。

2.3圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化

12例采用椎管內(nèi)麻醉患者中有2例(16.7%)在胎兒娩出前后出現(xiàn)動脈壓明顯波動，其中1例伴隨一過性SpO2下降，其余10例(83.3%)血流動力學(xué)變化不明顯，所有患者術(shù)中子宮體肌內(nèi)注射縮宮素10IU后SpO2無明顯變化，見表3。

表1 13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者一般資料Table 1 Preoperative data of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

表2 13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者圍手術(shù)期評估與管理Table 2 Perioperative evaluation and management of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

2.4母嬰轉(zhuǎn)歸

13例患者平均住院時間為(9.7±3.8)d，術(shù)后均入住ICU監(jiān)護(hù)，入住ICU率為100.0%，其中心功能Ⅰ～Ⅱ級者入住ICU平均時間為(1.7±0.8)d，心功能Ⅲ級者入住ICU平均時間為(3.5±0.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.652，P<0.01)。所有患者均在術(shù)后5～7天出院，新生兒平均出生體重為(2 307.0±501.0)g，其中1例出生時為新生兒輕度窒息(例6，Apgar評分7-8-9)，母嬰轉(zhuǎn)歸均良好，見表4。

表3 13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)參數(shù)Table 3 Perioperative hemodynamic parameters of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

注：*與胎兒娩出前比較變化明顯。

表4 13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者母嬰轉(zhuǎn)歸Table 4 Maternal and infants’ outcomes of 13 pregnant patients with heart disease and severe pulmonary hypertension

3討論

心臟病合并PH的婦女，妊娠后可加重原有的心臟病和PH，使已受損的心肺功能和血流動力學(xué)狀況進(jìn)一步惡化，易發(fā)生右心衰竭甚至全心功能衰竭，隨著PH程度的加重，其妊娠結(jié)局越差，孕產(chǎn)婦死亡率越高[1-2]。因剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，為避免長時間子宮收縮引起的血流動力學(xué)變化，并減輕疲勞、疼痛等引起的氧耗增加，大多數(shù)學(xué)者建議妊娠合并重度PH患者孕晚期選用剖宮產(chǎn)終止妊娠[3]。本研究中13例妊娠合并心臟病伴重度PH患者均在孕晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，平均分娩孕周33～34周，母兒妊娠結(jié)局良好，現(xiàn)就圍手術(shù)期的綜合管理及麻醉方式的選擇討論如下。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

妊娠合并心臟病伴重度PH患者在圍手術(shù)期需嚴(yán)格評估患者的心肺功能，應(yīng)包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、ICU和兒科在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合管理，制定完善的診療方案。備好術(shù)中特殊監(jiān)測和治療、搶救設(shè)備，備好各種血管活性藥和降肺動脈壓的藥物、新生兒急救藥品及氣管插管物品，做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3.2術(shù)中操作及縮宮素使用

剖宮產(chǎn)術(shù)中須盡量縮短手術(shù)時間，注意動作輕柔，避免過多的牽拉刺激。對于這類患者術(shù)中可否應(yīng)用縮宮素或其他促宮縮制劑，目前觀點不一，有學(xué)者認(rèn)為縮宮素可以降低外周血管阻力，同時具有收縮肺血管的作用，使肺循環(huán)阻力增加[4]，故此類患者不建議使用縮宮素。但本研究中13例患者術(shù)中均予以宮體肌內(nèi)注射縮宮素10IU促進(jìn)子宮收縮，用藥過程中觀察患者無特殊不適，SpO2在用藥后無明顯下降，說明此類患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用縮宮素是安全可行的，但需注意給藥方式及給藥劑量。

3.3液體管理

圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量及輸液速度，注意觀察患者生命征及尿量，必要時可給予利尿處理。本研究組平均術(shù)中補(bǔ)液量約為370mL，對于重度PH患者建議補(bǔ)液速度控制在30～40滴/分。術(shù)中如有產(chǎn)科出血者要遵循量出為入或負(fù)平衡的原則，避免靜脈回流增加和周圍血管阻力明顯降低。

3.4術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)管理

本研究組中13例患者術(shù)后均入住ICU監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)過程中除維持生命征平穩(wěn)外，還需注意給氧、觀察患者自覺癥狀、控制液體入量及維持電解質(zhì)平衡等，心功能越差者入住ICU時間越長(P<0.01)。

3.5麻醉方式的選擇

理論上椎管內(nèi)麻醉能夠使阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，一定程度上降低前負(fù)荷并在一定范圍內(nèi)降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低心肌耗氧量，增加心排血量，有效提高心臟做功能力，而全身麻醉對心肌收縮力有抑制作用，正壓通氣增加肺血管阻力，增加肺部感染風(fēng)險，因此學(xué)者們認(rèn)為對心臟病伴PH，若心功能及血流動力學(xué)穩(wěn)定且無椎管內(nèi)麻醉禁忌，采用椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉更為安全[5-7]，本研究組中12例患者予以實施椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，除1例在胎兒娩出前后出現(xiàn)了一過性血流動力學(xué)變化外，其余患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且新生兒均無窒息表現(xiàn)，說明此類患者選擇實施椎管內(nèi)麻醉對孕婦及胎兒均是安全的。

總之，妊娠合并心臟病伴重度PH患者的圍手術(shù)期管理需要多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前嚴(yán)格評估，在麻醉方式選擇上宜選用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)管理，盡力保證母嬰生命安全。