王軍民，馬歡，趙文娟，焦黎

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 消化科，河北 石家莊 050051）

痔瘡為臨床中比較常見的一種肛腸疾病。臨床表現(xiàn)最常見為便血、痔核脫出和疼痛等，好發(fā)于成年群體，飲酒、過勞和便秘等情況易加重病情，嚴重影響患者的日常工作和生活，必須進行及時、有效的治療[1]。其發(fā)病機制包括肛墊下移及靜脈曲張學說，治療方法包括外剝內(nèi)扎術及微創(chuàng)治療。外剝內(nèi)扎術是較為公認的術式，療效較為確切，但術后并發(fā)癥及創(chuàng)傷較大。其他微創(chuàng)治療方法，包括注射療法、紅外線凝固療法和套扎術等，遠期療效均不明確[2]。其中，內(nèi)痔套扎外痔切除保留齒線術創(chuàng)傷較小，可避免齒線受損及對肛門精細感覺功能造成過多影響，術后并發(fā)癥更少[3-4]。而針對內(nèi)痔，內(nèi)痔套扎術為治療有癥狀Ⅱ和Ⅲ期內(nèi)痔患者的有效方式。但傳統(tǒng)技術存在操作不便、視野受限的缺點，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術作為一種新的微創(chuàng)治療方法，操作靈活，視野清晰，手術過程中對周圍組織結構無損傷，患者痛苦小[5]。本研究旨在研究內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術治療內(nèi)痔的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月-2018年2月本院收治的54例內(nèi)痔患者作為研究對象，內(nèi)痔分期標準根據(jù)“痔臨床診治指南（2006版）”[6]。其中，男30例，女24例；年齡24～62歲，平均（51.9±6.3）歲；Ⅱ期患者32例，Ⅲ期患者22例，表現(xiàn)為出血者38例，疼痛16例。納入標準為：①同意進行本研究，并能完成隨訪；②符合本病診斷標準的Ⅱ至Ⅲ期內(nèi)痔患者。排除標準：①過敏體質者；②妊娠或乳期婦女；③患者合并有全身感染或嚴重疾病者；④伴血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者。所有納入患者及家屬對本臨床觀察知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

應用COOK公司6環(huán)套扎器套扎治療。所有患者進行術前準備，淸潔腸道，醫(yī)患交流，簽署知情同意書。采用左側臥位，采用普通胃鏡治療食管靜脈曲張?zhí)自椒?，對肛門進行潤滑，鏡頭端和裝有套扎器透明帽的外表部分涂潤滑油，自肛門緩慢插入胃鏡，注氣，使直腸腸管擴張。采用倒鏡方法對肛竇處內(nèi)痔觀察，使內(nèi)痔痔核和齒線完全暴露在視野中，將胃鏡前端的透明帽與要套扎的內(nèi)痔達到360°全面接觸，啟動吸引器，產(chǎn)生8～13 kPa 負壓，將要套扎的內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)吸引，順時針轉動多環(huán)套扎器柄，直至感覺套圈已放出，提示套扎已完成。松開內(nèi)鏡吸引紐，注入少量空氣，輕微收回內(nèi)鏡，釋放已套扎的內(nèi)痔，如有多個內(nèi)痔，重復上述操作治療[1，7-8]。

注意事項：①術后應控制大便，保持大便通暢24 h，以免造成大出血或膠圈脫落；②術后應用抗生素預防感染；③術后清淡飲食，避免進食辛辣刺激食物；④套孔部位選擇要適宜，套扎點應位于齒狀線上至少1.5 cm，也不宜過高，同一水平面套扎不宜過多，如同一平面超過2 處，將有出現(xiàn)術后直腸狹窄的可能；⑤套扎數(shù)量：一次套扎不超過6個點；⑥盡量不要直接套扎痔核：直接套扎痔核，患者術后墜脹感明顯，出血量也明顯增加；⑦套扎點應避開動脈血管，以防止膠圈脫落后大出血；⑧出血危險：一般為6～8 d[9]。

1.3 療效評估

療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標準》[10]。①治愈：癥狀消失，痔核消失，或全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合；②顯效：癥狀明顯改善，痔核明顯縮小，或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合；③有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合；④未愈：癥狀體征均無變化，或創(chuàng)面未愈合。復發(fā)定義為再次出現(xiàn)出血、脫出等癥狀，需再次藥物或手術治療，經(jīng)肛門指診或內(nèi)鏡觀察再次出現(xiàn)痔核。

1.4 隨訪

所有患者治療后1、6 和12個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀改善情況，應用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、出血評分、生活質量評分和脫出程度評分進行評估，記錄患者術后并發(fā)癥及復發(fā)情況。出血評分為出血頻率、出血量、有無貧血評分總值：①出血頻率：0分為無，1分為每年至少1次，2分為每月至少1次，3分為每周至少1次，4分為每日均有1次；②出血量：0分為無，1分為紙巾上有血，2分為便池中有血，3分為內(nèi)衣上有血；③有無貧血：0 分無貧血，1 分不需輸血，2 分需輸血。生活質量評分為0～4 分：0分為無不適，1分為輕微不適，2分為中度不適，3分為明顯不適，4分為持續(xù)不適。脫出程度評分為0～3 分：0分為無，1分為偶排便時出現(xiàn)，2分為每次排便時出現(xiàn)，3分為不分大小便均 出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均值比較，先進行方差齊性Levene 檢驗，若方差齊，采用t檢驗，若方差不齊，采用t'檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

54例患者均在清醒狀態(tài)下完成內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術，手術全部成功，手術時間平均為（8.3±1.3）min。術中僅1例有疼痛感，VAS 評分為5分，1例術中少量出血，可自行停止。

2.2 隨訪和療效及并發(fā)癥

所有患者均完成隨訪。術后1個月隨訪，1例（1.8%）患者術后出現(xiàn)便中帶血，持續(xù)5 d 后消失，12例（22.2%）患者大便次數(shù)增多，持續(xù)1 周后消失，3例（5.6%）患者肛周疼痛，持續(xù)2 d 消失；6個月后隨訪，無術后并發(fā)癥發(fā)生；隨訪12個月47例治療有效，治療有效率87.0%。治療前患者VAS 評分為（3.9±2.1）分，出血評分為（5.5±2.4）分，生活質量評分為（2.6±0.7）分，術后12個月隨訪，VAS評分、出血評分、生活質量評分及脫出程度評分與治療前比較，各個指標均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義[VAS（P= 0.012）、出血評分（P= 0.000）、生活質量評分（P= 0.039）、脫出程度（P= 0.002）]。內(nèi)痔治療前內(nèi)鏡下倒鏡觀察可見明顯痔核，給予內(nèi)鏡下套扎術，術后1個月隨訪復查內(nèi)鏡，可見原內(nèi)痔基本消失，殘留糜爛面，未見明顯出血。見附表和 附圖。

2.3 術后復發(fā)

術后隨訪12個月，2例（3.7%）患者分別于10和11個月時出現(xiàn)復發(fā)，治療前均為Ⅲ期痔瘡患者，復發(fā)表現(xiàn)為1例為出血，1例為脫出，其中出血1例行第2次內(nèi)鏡下套扎治療，隨訪2個月無不良反應發(fā)生；另1例癥狀輕微，僅給予藥物治療。

附表 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術前和術后12個月療效比較 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

附表 內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術前和術后12個月療效比較 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

時間 VAS 評分 出血評分 生活質量評分 脫出程度評分治療前 3.9±2.1 5.5±2.4 2.6±0.7 2.4±0.5 治療后 1.9±1.1 2.3±1.5 1.2±0.6 1.6±0.6 t值 8.79 13.71 12.61 10.19 P值 0.012 0.000 0.039 0.002

附圖 治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig.Endoscopic manifestations before and after treatment

3 討論

據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織（world health organiza-tion，WHO）統(tǒng)計，痔瘡為全球常見疾病[11]。近年來，我國痔瘡疾病的發(fā)病率日益升高，發(fā)病率約為50.0%[12]。痔瘡極易引發(fā)下消化道出血、直腸脫垂和直腸癌等并發(fā)癥。因此，臨床應該給予積極有效的治療。至今對痔瘡發(fā)生的病因和機制還沒有形成統(tǒng)一的認識，主流學說包括靜脈曲張說、細菌感染說、血管增生說和肛墊下移說等。其中肛墊下移說是比較新的痔瘡成因學說[13]。肛墊下移理論對痔瘡的治療產(chǎn)生極大影響。傳統(tǒng)的外科痔瘡手術主要目的是消除痔瘡，而痔瘡套扎術則是受到肛墊下移理論的影響，主要以消除癥狀為主要目的，應用橡皮膠圈進行套扎，使用肛墊上提，同時可阻斷痔瘡供血，消除痔瘡癥狀[7]。而本文所研究的內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術治療內(nèi)痔，采用倒鏡方法，操作靈活，定位準確，將膠圈結扎于痔核根部，膠圈收縮壓迫內(nèi)痔血管，使內(nèi)痔供血量減少，從而使其缺血壞死，痔核會逐漸脫落，脫落后殘留的創(chuàng)面可以逐漸愈合，痔核脫落后，肛墊位置也會逐漸上移，并且術后黏膜肌纖維發(fā)生粘連，從而使肛墊固定的位置比較高，使得直腸下段恢復原來的正常結構[14-15]。內(nèi)鏡下多環(huán)套扎術的優(yōu)勢為手術無需麻醉，患者在清醒狀態(tài)下完成手術，基本無痛，手術過程中對周圍組織結構無損害，減輕了患者術中術后的痛苦[5，7]。

早在1997年就有研究認為，膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的非手術療法[16]。隨后在1999年，SALVATI 等總結了45 000例膠圈套扎術，術后僅1例出現(xiàn)感染，經(jīng)抗生素治愈，并且隨訪595例患者發(fā)現(xiàn)，5～15年癥狀控制率在80%[17]。同年O'REGAN 撰文稱套扎療法為治療痔瘡的真正微創(chuàng)技術[18]。1999年和2003年分別有學者研究認為，套扎療法是治療痔瘡安全、有效、廉價和便捷的方法[18-19]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，痔瘡套扎術治療有效率為79.0%～91.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%～18.0%，多為輕微或自限性，無需住院治療。ARAM 納入了890例內(nèi)痔患者進行研究，發(fā)現(xiàn)痔瘡套扎術治療有效率為76.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，其中疼痛發(fā)生率為2.3%，出血發(fā)生率為0.9%，Ⅱ和Ⅲ期內(nèi)痔患者間無統(tǒng)計學意義[21]。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術始于1998年，被證實為一種有效及安全的技術。BERKELHAMMER 等[8]研究中提到，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術采用倒鏡方式使得操作視野好，操作更加靈活，并且降低患者痛苦，雖然治療往往需要多次套扎，但仍不失為一種有效方法；同時，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術治療Ⅱ期痔瘡患者療效顯著率為80.0%、有效率為18.0%、無效率為2.0%，Ⅲ期內(nèi)痔患者療效顯著率為45.0%、有效率為85.0%、無效率為38.0%。另一項研究[5]發(fā)現(xiàn)，針對Ⅰ至Ⅳ期內(nèi)痔患者，內(nèi)鏡下套扎內(nèi)痔治療有效率為89.0%，無嚴重疼痛、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。BERKELHAMMER 等[8]認為，該術式所有并發(fā)癥均發(fā)生在術后10 d 內(nèi)，主要是疼痛和出血，其中疼痛發(fā)生率為29.0%，發(fā)生于治療后數(shù)小時至1 周，出血發(fā)生率為9.0%，僅1例需住院輸血治療，并且該治療方法復發(fā)率低。FUKUDA 等[5]研究中，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療后內(nèi)痔復發(fā)率為2.0%，分別出現(xiàn)在術后12 及24個月。

本研究同樣證實內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術是一種安全有效的治療方法，該方法無需麻醉，為治療內(nèi)痔的一種非手術方法，痛苦小，治療有效率為87.0%，隨訪12個月無嚴重術后并發(fā)癥，僅表現(xiàn)為1例（1.8%）少量出血，12例（22.2%）大便次數(shù)增多，3例（5.6%）肛周疼痛等，術后復發(fā)率為3.7%，術后12個月隨訪，將疼痛VAS 評分、出血評分、生活質量評分及脫出程度評分與治療前比較，各個指標均有明顯下降。其中3例出現(xiàn)疼痛，考慮與套扎位置低有關，因肛門部位的神經(jīng)分布以齒線為界限，齒線以上分布植物神經(jīng)，為手術無痛區(qū)，齒線以下為脊神經(jīng)，痛覺敏感，如套扎位置距齒線太近，患者會有嚴重的墜脹及疼痛。因此，在進行內(nèi)痔套扎時，要注意保護和適當遠離齒線，這樣可以避免疼痛發(fā)生[22-24]。

綜上所述，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術與傳統(tǒng)治療方法相比，是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法，治療過程舒適，基本無痛，治療效果確切，無嚴重并發(fā)癥，臨床上可推廣。本研究不足之處在于樣本量較少，隨訪時間可繼續(xù)延長。